勒马缰畸形的治疗.docVIP

“勒马缰”样畸形的病因和手术方法 朱东波，杨国涛 丹阳市人民医院骨科 江苏 丹阳 212300 [摘要] 目的：探讨胫腓骨骨折切开复位内固定术后所并发的拇趾及其它四趾屈曲畸形的病因及治疗方法。方法:2001年至2015年胫腓骨骨折术后并发拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，胫骨闭合复位髓内钉或钢板固定，腓骨予切开复位钢板、髓内针固定。患者于术后1~6月，（平均3.5月）出现逐渐加重的拇趾及其他四趾屈曲畸形，单纯拇趾5例，伴二、三趾5例，伴二至五趾1例。采用单纯肌腱粘连松解术、拇长屈肌腱切断术、单纯拇长屈肌腱延长或合并趾长屈肌腱延长术矫正各趾畸形。结果:5例单纯拇趾屈曲畸形患者，2例行拇长屈肌腱粘连松解术，2例行拇长屈肌腱切断术，1例行拇长屈肌腱延长术。其余6例多趾屈曲畸形患者，2例行拇长屈肌腱延长术，4例行拇长屈肌腱+趾长屈肌腱延长术。术后随访6~23个月，畸形均有不同程度的矫正，疼痛缓解，步态及着鞋有改善。结论：胫腓骨骨折术后并发拇趾及其他各趾屈曲畸形，多由非典型骨筋膜室综合征引起的肌肉缺血继发纤维化所致，少部分是由于直接外伤或手术所致的肌腱与骨粘连引发。 关键词： 畸形；拇趾；胫腓骨骨折 ；筋膜室综合征 “勒马缰”样畸形【1】（Checkrein deformity）是指小腿下段损伤，尤以胫腓骨远端骨折后出现的拇长屈肌腱系绳样改变，当踝关节背伸时拇趾被迫极度屈曲，而踝关节跖屈时拇趾又能完全伸直，称之可动屈曲畸形,与足部病变或趾间关节及周围病变引起的固定爪形趾畸形不同【2】。其病因有人认为是亚临床型的骨筋膜室综合征导致的缺血性肌挛缩，也有人认为是拇长屈肌腱在骨折处的疤痕化和骨痂的卡压。2001年5月至2015年8月我科共治疗胫腓骨骨折术后并发拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，回顾分析这11例患者的临床资料，旨在研究该畸形发生的机制和治疗的方法。 1临床资料 1.1病例资料 本组11例，男3例，女8例。年龄19~48岁，平均32.4岁。致伤原因：骑机动车跌伤2例，重物砸伤1例，踢足球跌伤1例，机动车撞伤7例。9例闭合性骨折，2例开放性骨折，均无血管神经损伤。本组除1例开放粉碎性胫腓骨骨折先予支架外固定外，其余术前均予跟骨牵引或石膏托固定5~7天，待肢体肿胀大致消退后再行手术治疗。早期严密观察防止发生骨筋膜室综合征及判断有无血管神经损伤，对肿胀严重的患者给予甘露醇脱水治疗。腓骨下段骨折的踝关节骨折2例，腓骨骨折均予切开复位钢板螺钉内固定。胫腓骨下段骨折8例，其中7例胫骨行闭合复位交锁髓内钉固定，5例腓骨切开复位钢板固定，2例腓骨行克氏针髓内钉固定。1例开放粉碎性胫腓骨骨折先予支架外固定后改经皮锁定钢板内固定，腓骨多段骨折未行处理。其中1例为Pilon 骨折，胫、腓骨骨折均行钢板固定。所有骨折均愈合。有2例闭合胫骨交锁髓内钉固定的年轻患者出现术后当日患肢剧烈疼痛，当时查体未见肢体血运障碍。患者均于术后1~6个月，平均3.5个月出现逐渐加重的拇趾及其他四趾屈曲畸形，平均于术后11~28月（平均13个月）行矫形手术。 1.2治疗方法 腰麻下手术，仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带。1.屈肌腱延长术：于内踝后下方作弧形切口，切开皮肤、皮下组织，保护胫后血管神经，分离显露拇长屈肌腱及趾长屈肌腱，“Z”形切开拇长屈肌腱5cm左右，在完全踝背伸及各趾充分伸直跖趾关节及趾间关节时吻合肌腱断端。此时如合并其余趾的畸形未完全矫正可再延长趾长屈肌腱。术后石膏托保护于踝中立趾伸直位4周，此后拆石膏功能锻炼。2.拇长屈肌松解术：于骨折愈合后取内固定同时进行，沿腓骨原切口切开，远端延长至腓骨及跟腱之间，取出内植物后，尽量背伸踝、趾，彻底松解拇长屈肌于腓骨之间的粘连及紧张的组织，矫正屈曲畸形。3.拇长屈肌腱切断术：无需止血带，局麻下极度背伸踝关节及拇趾，可在足底中部内侧扪及紧张呈弓弦状的拇长屈肌腱，以尖刀经皮切断即可。 2结果 11例患者随访6~23月（平均18.2月），7例行肌腱延长术无复发，拇趾屈伸良好，步态恢复正常，拇长屈肌及趾长屈肌肌力5级。2例行松解术1例部分复发，患者自觉着鞋改善未再要求手术。2例行拇长肌腱切断患者，着鞋及步态均改善，但屈拇趾力弱影响奔跑，除此外患者未诉有其他失能表现。 3 讨论 3.1发生机制 勒马缰畸形的发病机制多位作者【3、4、5、6、7、8、9】均予以了探讨，但对病因及发病机制阐述并不清晰完善。笔者认为应在根据病例的特征予以分组的基础上分别讨论发病机制。勒马缰畸形从本质上看是拇长屈肌有效舒缩长度变短，使其不能进行全程活动。可分为两种： 1.“腱固定现象”导致的相对变短，即拇长屈肌与骨折处的骨痂粘连，肌腱在该点与拇趾止点间形成弓弦状，其上肌腹被旷置，仅此点以下的肌腱能参与屈曲活动。2.缺血性肌挛缩及损伤性疤痕