特种设备安装告知书(TSZS002-2003).docVIP

PAGE  PAGE - 4 - 附表1： 特种设备 安装告知书 安装单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 年 月 日  大方县建筑施工安全监督站 制 大方县建筑施工起重机械设备安装告知表 工程情况工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位使用单位项目经理电 话设备安装日期计划验收日期主要施工项目设 备 数安装单位基本情况安装单位名称 （章）单位地址资质证书编号组织机构代码法定代表人安全生产许可证编号许可证有效期安装现场技术负责人移动电话安装现场安全负责人移动电话设备安装中特种作业人员名单（含司机、指挥司索工及安装维修工等）姓 名工 种资格证编号备 注 设备情况序 号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码产品编号产权编号制造许可证编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码产品编号产权编号制造许可证编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码产品编号产权编号制造许可证编号设备制造单位组织机构代码制造日期序 号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码产品编号产权编号制造许可证编号设备制造单位组织机构代码制造日期 安装告知时应提交的资料序号资料名称监理审核情况1《大方县建筑施工起重机械设备安装告知表》一式2份；2安装单位提供经（安装单位、总包单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械安装与拆除方案；3安装单位提供经（安装单位、总包单位、监理单位）审批的安装拆卸过程中的事故应急救援预案；4安装单位提供资质证书复印件；5安装单位安全生产许可证副本复印件；6安装单位信用手册复印件；7安装单位负责起重机安装的专业技术人员资格证书复印件；8安装单位负责起重机安装的专职安全生产管理人员考核证书复印件；9安装单位安装人员特种作业人员操作证复印件；10建筑起重机械产权登记证原件；11安装单位与使用或租赁单位的合同原件（合同中明确双方的安全生产责任）；12安装单位与施工总承包单位签订的安全管理协议原件；13总包单位负责建筑起重机安装工程施工现场专职安全生产管理人员考核证书复印件。安装单位提交的资料必须齐全、合法，并对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明那个工地使用并加盖单位公章，监理单位应对提供的复印与原件进行核查。 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 安装单位负责人： （章） 日期： 施工总承包单位审核意见： 总承包指定起重机械专职安全管理人员： 项目经理（签字）： 施工单位（章） 日期：监理单位审核意见： 监理总监（签字）： 监理单位（章）： 日期：安全监察机构意见 接受告知书人员：