【医脉通指南频道】国际动脉粥样硬化学会《全球血脂异常诊治建议》解读.pdfVIP

国际动脉粥样硬化学会《全球血脂异常诊治建议》解读 作者：北京协和医院 严晓伟 国际动脉粥样硬化学会于 2013 年 7 月发布了《全球血脂异常诊治建议》(以下简称{IAS 建议》?该建议不替代现有的指南,旨在拓展现存指南,在强调改善生活方式的同时,提供了 简化的血脂异常诊疗方法,为今后各国血脂异常诊治指南的制定提供国际化的工作框架;对 调脂治疗的主要目标?一级和二级预防致动脉粥样硬化性胆固醇(AC)的优化水平?终身风险 评估等方面作出了重要的论述和更新?IAS 建议对我国未来调脂治疗的方向和指南的更新有 重要的借鉴价值和指导意义?以下就《IAS 建议》的一些主要内容,结合最近发布的《美国 AHA/ACC 治疗成人血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管病风险指南》(以下简称((AHA/ACC 血 脂指南》)???观点进行讨论? 一?以 LDL-C 和非 HDL-C 作为治疗目标 非高密度脂蛋白胆固醇(非?HDL-C)为 AC 的主要形式;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非 HDL-C 均可被称为 AC;提倡采用非 HDL-C 作为调脂治疗的主要目标,但对愿意使用 LDL-C 作 为目标的医生,LDL-C 可以和非 HDL-C 互相替代?（注:黑体字摘自《IAS 建议》中译本) 非 HDL-C=总胆固醇一 HDL-C,为体内含载脂蛋白 B 的脂蛋白中胆固醇的总和,主要包括 LDL-C 和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C),其目标值=LDL-C 目标值+30(单位 mg/d1)?在他汀 类治疗使 LDL-C 达标后,如果非 HDL-C 仍没有达标,说明存在高 VLDL-C 和高三酰甘油血症 (HTG),同时富含三酰甘油的脂蛋白水平增高?流行病学研究显示,非 HDL-C 较 LDL-C 具有更 好的预测心血管事件的能力;他汀类药物临床试验的荟萃分析显示,与 LDL-C 相比,治疗期间 非 HDL-C 的水平与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的相关性更高,而且非 HDL-C 能够更 好地解释他汀类药物治疗的抗动脉粥样硬化作用? 尽管如此,目前仍缺乏在 LDL-C 达标的基础上改善非 HDL.C 对进一步降低心血管事件有 效性的直接证据?临床上有几种降低非 HDL-C 的方法?(1)他汀类药物可有效降低非 HDL-C?在 LDL-C 达标的基础上,更积极的强化降 LDL-C 有可能使非 HDL-C 达标?他汀试验的荟萃分析证 实了这种治疗方法的有效性?但是,他汀类药物通过降低 LDL-C 使非 HDL-C 下降,对 VLDL-C 的影响小,因此并不能反映降低 VLDL-C 的重要性?(2)积极改善生活方式?规律运动?低饱和 脂肪?高膳食纤维的饮食无可争议地降低血三酰甘油?VLDL-C,继而使非 HDL-C 下降?尽管在 LDL-C 达标的基础上,改善生活方式进一步降低非 HDL-C 的心血管益处尚缺乏前瞻性临床试 验证据的支持,但血脂领域的专家对此已具有广泛的共识?(3)贝特类药物和烟酸类药物?虽 然可以有效降低三酰甘油和 VLDL-C,但是在充分他汀类药物治疗的基础上,贝特类或烟酸类 药物并没有在临床试验中显示出进一步的心血管益处?贝特类药物仅在 HTG 和低 HDL-C 血症 的亚组分析中显示出一定疗效?因此笔者认为,只有在接受充分他汀类药物治疗以及积极改 善生活方式的患者,如仍存在 HTG 和低 HDL.C 血症?非 HDL-C 没有达标,可以考虑采用贝特类