5徐明彤-老年人垂体瘤术后激素替代.pdf

老年人垂体瘤术后激素替代治疗 徐明彤 中山大学孙仙纪念医院内分泌科 老年垂体瘤特点 ? 随着年龄增加，检出率增高 ? 意外瘤增多 ? 主要为无功能性 ? 无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型 ? 术后垂体功能恢复相对缓慢或难以恢复（垂体功能低下 占36～50% ） ? 随着年龄增加，术后并发症增加 J Clin Neurosci. 2008; 15:1091–1095. Nat Rev Endocrinol. 2010; 6: 606–608. Endor Pract. 2013; 6:1-20. 垂体瘤的治疗 ? 观察：无功能小腺瘤 ? 药物：PRL瘤首选 ? 手术：GH、ACTH、TSH瘤和无功能大腺瘤 ? 放疗：药物疗效不佳或术后辅助治疗 治疗目标 ? 抑制激素分泌亢进 ? 摘除肿瘤或抑制肿瘤生长 ? 纠正视力和视野缺损 ? 恢复和保存垂体功能 ? 防止肿瘤复发 影像学治愈：术后影像学检查未见肿瘤残留 内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌 的激素水平恢复正常（理想的治愈标准） 术后垂体功能可能的变化 ? 功能正常：理想状态 ? 功能仍亢进 ? 功能低下 术后易出现垂体功能减退 ?Nomikos：721例垂体无功能腺瘤，术后1年仍存在腺垂体 功能减退（包括性腺、肾上腺皮质和生长激素轴）占69% ?Fatemi：444例不同类型垂体腺瘤，术后功能减退占50% ?曾梅芳：215例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体 功能减退高达54%（性腺 36.7％、肾上腺皮质32.6％、 甲状腺28.4％） Acta Neurochir.2004;146:27-35. Neurosurgery.2008;63:709-718. 中华内分泌代谢杂志.2012;28:546-550. 术后腺垂体功能减退受累的顺序 ? GH ? 促性腺激素 ? 促甲状腺激素 ? 促肾上腺皮质激素 术后激素替代的重要性 ? 恢复和维持正常的机体生理功能 ? 避免发生相关的病理情况 肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等 甲减：血脂异常→动脉粥样硬化 ? 避免发生相关危象 ? 改善和提高生活质量 垂体功能减退的症状 ?症状非特??：易漏诊 与老年人本身机体功能减退重叠：乏力、纳差、畏寒 、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿 ?也可无任何临床症状 ?无明显不适的患者中，有近1/3进行评估后被诊断为腺 垂体功能减退 ?可在急性应激时突发垂体危象:肾上腺危象，粘液性水 肿昏迷 Neurosurgery. 2008;63: 709-718 Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37: 235-236 .中华内分泌代谢杂志. 2011; 27: 883-886. 如何早期发现？ ?无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状 ，术后均应进行垂体功能的评估 ?诊断主要依据激素的测定 ?必要时行兴奋试验 何时进行评估？ ?术后：尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的 替代，手术效果的判定 ?术后3个月：暂时or永久，决定激素替代的时间 鞍区手术后3个月后垂体功能基本稳定，术后1年功 能不全不会再出现明显的改善 ?终身随访：特别是联合放疗者（激素剂量的调整） 评估结果的关注点 ? 前叶 或/及 后叶 ? 哪条轴线（替代的种类） ? 单条 或 多条（替代的数量、先后） ? 严重程度（替代的急缓、强度、剂量） ? 暂时 或 永久（替代的时间） 激素替代的方法 ? 原则 尽量模拟生理状态、缺什么补什么、缺多少补多少 、最小有效剂量、个体化 ? 顺序 先前叶→后叶 糖皮质激素→甲状腺激素→性激素？→ GH？ ? 具体内容 补什么、怎么补、何时补、补多少、补多长时间、 如何监测、如何调整 术后激素替代的现状 ?术前未系统评估垂体功能，直接手术 ?术后未再评估、替代和随访 ?随访时间过短 ?替代不足 中国一项对215例内分泌科就诊的垂体瘤术后患者随访 替代现状