上消化道出血诊治进展材料.ppt

上消化道出血的诊治进展 ;定 义;上消化道大出血;消化道图谱（胃）;上消化道及相邻脏器;屈氏韧带;Treitz韧带　　; 分类;　临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;非静脉曲张性上消化道出血（Nonvariceal upper gastrointestinal Bleeding）;病因;病因;病因;尿毒症与出血;病因诊断;诊断及鉴别诊断;粪隐血检查;检查;急诊内镜;急诊内镜指征;急诊内镜;其他检查;其他检查;术中内镜检查;选择性动脉造影DSA;定性诊断;胃溃疡; ;急性糜烂出血性胃炎; ;肿块型和溃疡型胃癌; ;肝左动脉假性动脉瘤出血; 约占上消化道出血的3%～15% 系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血 过量饮烈性白酒是高危因素之一;贲门黏膜撕裂综合征;占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变 可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁 病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变;胃恒径动脉破裂出血;胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的60％～70％和3％～5％ 肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血 病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主 胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血;胃间质瘤;对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施;出血的临床特点;食管胃底静脉曲张破裂出血的特点;胃和十二指肠球部出血的特点;胆道出血特点;胃动脉出血;十二指肠溃疡并出血;胆道出血; ;食管胃底静脉曲张;胃底静脉曲张;出血严重程度的估计和周围循环状态的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断; 上消化道出血病情严重程度分级 ;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;出血严重度与预后的判断;休克指数;表 １　上消化道出血病情严重程度分级;治疗;处理;;急 性 上 消 化 道 出 血  急 诊 诊 治 专 家 共 识;紧急治疗期;病因诊断期;加强治疗期; “降阶梯”思维的具体要求; 先稳定生命体征后病因治疗;判 断;紧急治疗期;病因诊断期;加强治疗期;　紧急处理;出血征象的监测;监测和急救;液体复苏;液体复苏;液体复苏;输血指征;紧急输血指征;特殊输血指征;止血措施;对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间;内镜检查及治疗;通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血;内镜下治疗;食管静脉曲张套扎治疗;胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征;制酸、止血;质子泵抑制剂（PPIs）;;PH与血小板凝集;pH对止血过程的影响;pH与人胃蛋白酶活性;抑制胃酸治疗上消化道出血;其他止血药物;抗菌药物;原发病的治疗;抗HP;非甾体抗炎药;药物相互作用 布洛芬与阿司匹林;;;不同PPI对氯吡格雷的影响;静脉曲张破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding）;病因;一、食管胃(底)静脉曲张出血（ EGVB）的诊断 1. 临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。 2. 内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度. ;二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗 EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600~1200 ml查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。 (一)止血治疗 EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞