出生医学证明相关表格及说明.docVIP

PAGE  PAGE 2 附件1 《出生医学证明》签发机构及印章备案表 组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓 名联系电话身份证号码签发人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样： 单位盖章： 填表日期： 年 月 日 附件2 年度《出生医学证明》申领计划表 上报单位（盖章）： 证件名称年度计划第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划出生医学证明 负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 PAGE  PAGE 22 附件3 《出生医学证明》入库登记本 单位名称： 序号入库日期 （年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名附件4 《出生医学证明》出库登记本 单位名称： 序号 出库日期 （年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人 签名经办人 签名附件5 《出生医学证明》首次签发登记表 分 娩 信 息产妇姓名 住院病历号新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周 周 出生体重 克出生身长 厘米出生地点 省 市 县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母 亲 信 息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父 亲 信 息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领 证 人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要 字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 附件 《出生医学证明》首次签发要求 《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。 一、新生儿信息。 1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。 2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。 二、新生儿父母信息。 1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。 2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。 3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（