国家基本公共卫生服务规范(第三版).docxVIP

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 □民 族01汉族 99少数民族 □血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□文化程度1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □职 业0国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月手 术1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□ 外 伤1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间□输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间□家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□母 亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 □填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0～6岁儿童无需填写该表。2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国