具备神经血管介入三级以上综合介入和三级以上外周血管介入手术能力执业医师资格认定申请表.docVIP

编号： 表 申 请 人： 执业医师证号码： 从事类别： 外周血管介入√□ 综合介入□ 所在单位： 申请日期： 　年月　日 陕西省卫生厅 制 填表说明 姓 　 名 性别 出生年月 工作单位 科室部门 职务 技术职称 任职年限 执业 范围 从事临床 诊疗工作年限 神经血管介入（ 年） 外周血管介入（ 年） 申报诊疗技术： □ 外周血管介入√□ 综合介入□ 神经介入手术 近5年累计独立病例数 其中每年独立完成手术例数 0年 0年 年 年 年 例 例 例 例 例 手术 近5年累计独立完成手术病例数 其中每年独立完成手术例数 0年 0年 年 年 年 例 例 例 例 例 近5年累计独立完成手术病例数 其中每年独立完成手术例数 0年 0年 年 年 年 例 例 例 例 例 5年内是否发生过二级以上与手术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 例；否□ 参加专业培训经历 年度 培训机构 时间 北京朝阳医院 1年 2008年10月至2009年1月 西安交大第一附属医院 3月 5年内本专业领域所获得的基金、发表的论文、及科研成果（仅限填3项） 《紧急经静脉临时心脏起搏救治严重缓慢性心律失常的临床应用》获安康市2007年科技进步一等奖，获2008年陕西省科技进步三等奖 科研项目《置入下腔静脉滤器联合介入性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成》获2012年陕西省卫生厅科研基金资助 《置入下腔静脉滤器联合介入性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床研究》发表在《心脏杂志》2012年第4期 医疗机构（盖章）初审意见： 年 月 日 专家组审核意见： 同意予以认定（ ）；参加卫生部培训（ ） 签字： 年 月 日 省级卫生行政部门意见： 年 月 日 具备神经血管介入 三级以上综合介入 三级以上外周血管介入手术能力执业医师推荐表 类别： 神经血管介入√ 综合介入□ 被推荐人 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐人1 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐意见 签名： 日期：2012-11- 推荐人2 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐意见 签名： 日期：2012-11-