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肺结核患者调查问卷 患者编号：______________ 诊断结果：□1.耐多药 □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核 姓名：__________________ 住址：______________________________ 联系电话：__________________________ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第一部分 病案记录 1. 耐药情况诊断结果和报告日期： □1. 耐多药 □2. 耐利福平 □3. 其他涂阳肺结核 快速诊断结果报告日期：_______年______月______日 传统药敏结果报告日期：_______年______月______日 2. 实验室结果 2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养 标本1 标本2 标本3 标本来源 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 □1.晨痰 □2.夜间痰 □3.即时痰 获得日期 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日 涂片结果 □1. 阴性 □2. 少量 □3. 阳性(□1+ □2+ □3+ □4+) □4. 未做 □1. 阴性 □2. 少量 □3. 阳性(□1+ □2+ □3+ □4+) □4. 未做 □1. 阴性 □2. 少量 □3. 阳性(□1+ □2+ □3+ □4+) □4. 未做 培养结果 □1. 阳性 □2. 阴性 □3. 未做 □4. 污染 □1. 阳性 □2. 阴性 □3. 未做 □4. 污染 □1. 阳性 □2. 阴性 □3. 未做 □4. 污染 2.2 药物敏感试验 异烟肼（INH） □1.敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 利福平（RFP） □1.敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 乙胺丁醇（EMB） □1.敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 吡嗪酰胺（PZA） □1.敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 氧氟沙星（Ofx） □1 敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 卡那霉素（Km） □1.敏感 □2.耐药 □3.不知道 □4.未检测 3. 患者临床信息 3.1 结核病位置 肺部 □1.是 □2.否 □3.不知道 粟粒型 □1.是 □2.否 □3.不知道 喉部 □1.是 □2.否 □3.不知道 其他部位 □1.是 □2.否 □3.不知道 其他部位如果选“是”，具体位置：____________ 3.2 诊断时患者的体重：_______Kg □不知道 3.3 患者是否做过HIV检测？ □1.是 □2.否（跳到4） □3.不知道（跳到4） 3.4 上次做HIV检测的日期：_______年______月______日 □不知道 3.5 上次HIV结果如何记录保存的？ □1.患者病史 □2.实验室记录 □3.不知道 3.6 上次HIV检测的结果： □1.阴性 □2.阳性 □3.不确定 □4.不知道 □5.已做检测，等待结果 4. 患者情况 4.1诊断结果报告时患者的状态： □1.存活 □2.死亡 □3.不知道 4.2 患者最终的诊断： □1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB □2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB □3.其他 4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？ □1. 新患者 □2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者 □3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者 □4. 不知道 4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？ □1. 新患者 □2. 复发 □3. 返回 □4. 初治失败 □5. 复治失败 □6. 其他 4.5此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日 4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选） □1. 异烟肼 □2. 利福平 □3. 乙胺丁醇