《珠海市房屋建筑和市政基础设施工程施工许可并联审批申请表》.docVIP

PAGE 2 PAGE 5 施工许可编号： 珠海市房屋建筑和市政基础设施 工程施工许可申请表 （并联审批） 项目名称： 项目地址： 建设单位（公章）： 单位地址： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、申请单位承诺 申请单位承诺： 本次申请所提交的全部材料内容均为真实，如有任何虚假，受理机关可以终止许可；如因虚假内容引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 严格遵守国家、广东省、珠海市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合监督工作，如存在违法违规行为，自愿接受有关行政处罚。 申请单位（公章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日 （所有申请单位的法定代表人均应签名并加盖单位公章）二、本次申请施工许可项目概况 建设形式□新建 □改建 □扩建 □续建合同开工日期合同造价 万元合同竣工日期建设规模房屋建筑面积： m2 类别：□住宅 □厂房 □公共建筑 □其他 市政工程：长 米；宽 米； 类别：□道路 □管道 □其他技术指标建筑层数栋数 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋； 层/ 栋最大高度 米/栋最大跨度米结构 类型基础基坑开挖深度米上部基坑开挖面积平方米其他与承包人资质证书许可的 承包范围相关的技术指标 建设用地批准书证号建设工程规划许可证号施工图审查合格号整顿办批准文件号涉外安全审查意见表号发包形式□直接发包□邀请招标 □公开招标保函□支付保函 □履约保函 □工资支付保函三、本次申请施工许可项目范围 地基与基础 工程□消防工程□幕墙工程□基坑支护工程□燃气工程□通信工程□主体结构工程□通风空调工程□智能化工程□屋面及防水 工程□电梯工程□室外环境工程□建筑给排水 工程□装饰装修工程□市政道路工程□建筑电气工程□门窗工程□市政管道工程□其他四、项目质量、安全管理机构 建设单位单位名称（公章）法定代表人单位联系电话项目负责人姓名联系电话职务送样见证人 （须是建设单位驻工地代表或建设单位委托的监理单位驻工地监理员）姓名见证员证编号职务联系电话施工总承包单位单位名称（公章）资质证书编号单位联系电话安全生产许可证编号有效期限至： 年 月 日注册建造师 （项目经理）姓名注册证书编号专业联系电话施工专业分包单位单位名称分包专业造价监理单位单位名称（公章）资质证书编号单位联系电话项目总监 （加盖总监章）姓名注册证书编号专业联系电话项目主要监理人员姓名专业职称编号联系电话设计单位单位名称资质证书编号单位联系电话注册建筑师姓名注册证书编号专业联系电话注册结构师姓名注册证书编号专业 联系电话勘察单位单位名称资质证书编号单位联系电话注册岩石工程师姓名注册证书编号专业联系电话五、说 明 1、本表一式五份，建设局、造价站、质检站、安监站、散装办各存一份； 2、本表须使用黑色墨水打印，签名须使用黑色墨水笔书写，字迹要求工整清晰； 3、申请人应先缴纳散装水泥基金、墙改基金，凭缴费票据和其它申请资料向窗口申请施工许可证，窗口受理之后向申请人出具受理回执。 4、核准之后申请人应当持受理回执领取《施工许可证》。