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大病保险承办：公共服务的政府购买 　　自2015年大病保险制度全面实施，至2016年9月，全国共有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务。 　　通过政府购买引入竞争机制提高公共服务的供给效率和质量，是近30年来国情差异很大的众多国家的共同选择，但采用政府购买方式生产、提供医保经办服务一定能达到“公平、高效地递送医药卫生服务资源”的预期目标吗？如果不是必然的逻辑结果，是什么因素或条件影响了预期目标的实现？是否可以通过一定的政策制度保障来构造医保经办服务政府购买行为的正向推动环境？这些都需要做进一步的研究和分析。 　　政府角色： 　　“生产者”到“提供者” 　　古典经济学家认为，公共服务在消费和使用上不具有排他性，不可能要求每个消费者诚实地说出自己对公共服务的评价和愿意支付的价格，消费者故意降低自己对公共服务需求从而压低公共服务价格的概率很高，私人生产则很难收费。因此，在传统经济学理论中，只有政府才能成为公共服务天然和唯一的生产者和提供者。但是，古典经济学家只回答了政府应该做什么，并没有回答政府是否能够以及如何能够有效率地提供公共服务的问题。 　　从20世纪六七十年代以来，随着福利国家危机的出现，一批主张经济自由的经济学家纷纷开始怀疑政府作为公共产品（公共服务）唯一生产者和供给者的合理性。保守经济学家认为，市场机制在任何方面都具有优越性（Friedman，1980），较小规模的政府通过提高经济效率可以提高社会总体福利，政府不应通过官僚制强制人们从事各种事务，而是由市场利用“自由”或“选择”等概念取代政府的“农奴制”。 　　随后，当经济学理论特别是公共选择理论、委托人―代理人理论和交易成本理论融合到新公共管理中时，政府提供公共服务的天然地位受到前所未有的挑战。根据公共选择理论，个人利益驱使下的产出并不全然符合组织的最大利益，“没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府官僚机构来提供”，摆脱困境的最好出路是打破政府的垄断地位，建立公私机构之间的竞争。 　　在“市场化、竞争非垄断、分权及效率衡量”等核心理念的推动下，以英联邦为主的西方主要国家掀起了新公共管理运动。在这一变革中，公共服务提供机制的市场化改革尤其夺人眼球。在“新合同主义”理论下，人们能想象到的任何公共服务都可以通过购买提供，或外包给私营部门或志愿部门提供，或通过政府内部的其他部门来承包提供。政府购买社会公共服务的目的，旨在通过引入市场机制，将政府从社会公共服务的“生产者”转向“提供者”，将社会公共服务的提供主体由政府部门逐渐转移到非政府部门或多元部门，使社会公共服务的生产和提供更加有效。 　　目前，在全球很多国家，绝大多数社会保障机构一直享有提供社会保障服务的垄断经营，正受到来自私人企业的挑战。由政府负责规划、筹资，向商业保险公司购买医疗保险经办管理服务，缓解社会医疗保险制度运行普遍面临的费用激增、管理效率低下等困境，已经成为一种国际趋势。 　　竞争性市场： 　　“有”与“没有”是关键 　　公共服务政府购买并非一路凯歌高奏，从改革开始，失败的案例便不鲜见，相关的批评也不绝于耳。到目前为止仍然没有足够的数据表明在公共服务提供方面，私营部门一定比公共部门有效率。有学者对北美及欧洲1965～2006年现有的垃圾收集及供水服务相关研究作了分析，结果表明，在这两个服务领域，公、私部门的生产率及成本并无实质上的差别。 　　相关调查显示，在美国这样市场化占主流的国家，政府购买也没有成为地方政府服务提供的最主要方式，甚至出现了逆向发展的趋势。美国国际市县管理协会（ICMA）从1982年开始，每五年在全国范围内针对公共工程与交通、公共安全、公用事业、健康与人力资源、公园及娱乐、文化艺术和保障功能7大类64种公共服务的提供方式进行专项调查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的调查结果显示：1997年后，公共服务政府购买逆向发展趋势更加明显，公共服务重新从私人部门转回由政府直接提供，政府直接提供公共服务仍然是最为主要的服务提供方式。1982年美国地方政府公共服务政府购买（外包对象包括私营部门、非营利部门及其他地方政府，即政府间合作）占所有服务的比重为34%，而1992、1997年的这一数字分别是28%和33%；1992～1997年，大约有11%的公共服务重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的数量则上升到23%。为什么在美国公共服务政府购买数量并没有出现设想中的高歌猛进，甚至出现逆向发展的趋势？其根本原因在于是否存在竞争性的市场。 　　公共服务政府购买模式的倡导者认为，政府只需设定公共服务的类别和数量，即可通过市场组织的竞争，实现提高公共服务绩效的目的。但是，无论是从公共服务自身特征出发，还是考察市场竞争的实际世