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公立医院治理结构与权力制衡制度设计的思考 　　摘要：当前我国公立医院改革试点正在逐步铺开，各地医院在治理结构改革上莫衷一是，本文无意评判其中得失，只是从法人治理结构理论原点出发，从治理结构本质和背后政治原理角度去思考把握医院发展方向，维护和保障公立医院公益性。治理结构的制度设计是实现医院公益性的首要前提，本文对此作了系统论述，既有理论依据，又有方案设计，试图给出公立医院治理结构改革的具体路径。 　　关键词：公立医院 治理结构 制度设计 　　法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多不规范，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。我国的公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，这严重制约着公共卫生、医疗保障、药物供应保障三大体系的建设和完善。那么法人治理结构到底是如何进行权力制衡的呢，本文对此作了一些分析。 　　一、法人治理结构的认识问题 　　1、法人治理结构的内涵 　　对于法人治理结构的理解，尽管经济学家莫衷一是，但都认为法人治理结构是一种制度安排，是有关利益相关者责权利关系的一种确认。而在利益相关者范围包涵方面存在争议，有些学者认为利益相关者仅限于所有者、董事会、经理层三者，有些学者则将之扩大为一切有利益来往的成员。 　　笔者遵循一般到具体的哲学原则，认为公立医院治理结构就是新三会、老三会和管理层。即股东会（相当于公立医院管理委员会）、董事会（相当于理事会）、监事会、党委会、工会、职工代表大会和管理经营人员七者之间责权利的明确界定。实质就是建构一种相互制衡、相互约束又相互合作的权力分配格局，这种结构设计决定了医院的目标、行为，决定了医院在何种状态下由谁来控制、如何控制、风险和收益如何分配等一系列重大问题。国有医院在这些问题的处理上往往以部门规章或党内文件的规定为旨规，处理意见多是意见性的，约束力不强。而法人治理结构是从法律上进行规制和约束，强制性地保障权力制衡的制度安排，减少了随意性和不确定性。 　　2、法人治理结构机制选择 　　目前，经济学者们将治理结构机制分为两大类，一类是外部治理机制，指来自单位外部主体和市场的监督约束机制，如产品市场、资本市场、劳动力市场等都会对单位相关利益者的权力和利益产生影响，兼并、收购和接管等市场行为决定了高级管理人员的控制权的削弱或丧失。这种机制发生作用的条件一般是股权多元化、发达的证券市场和成熟经理人市场。该机制在英美两国占主导，因此也称英美模式。第二类是内部治理机制，是市场主体通过内部组织程序，比如章程、议事规则等明确股东会、董事会、高级管理人员等利益相关者之间的权力分配和制衡。这种机制常见于日德，也称日德模式，其特点是股权相对集中、法人大股东获取控制权，通过“用手投票”直接约束经营者。而第一类机制是通过“用脚投票”（撤股）来达到控制经营者的目的。 　　外部治理和内部治理共同构成市场主体治理结构，这两种治理模式目前并且正在走向融合。原来以外部为主的治理机制正在加强内部机制，而原来以内部机制为主的也在逐渐加强外部机制，最终向一条所谓“内外并用”的中间线靠拢。 　　3、有效的医院治理结构状态 　　有效的治理结构就是具有能使医院运营方向符合利益相关者利益的功能，它既能保证经营层高管有足够的控制权自由经营医院，又能使医院高管从自身利益出发选择对委托人最有利的行为，以此达到双赢。 　　当然实践与理论肯定会有距离。西方国家由于市场经济的高度发达，治理结构一般比较规范，而我国公立医院就是缺乏一个有效的治理结构，导致权力集中，内部人控制成为腐败的源头，从而难以实现公益性。 　　二、权力制衡在医院治理中的意义 　　1、权力制衡的政治哲学 　　提到权力制衡，不得不提起17世纪英国的洛克和18世纪法国的孟德斯鸠，他们是分权论的创始者，而且把权力制衡发展为一种系统理论，显示了巨大的现实价值，西方有相对清廉的政治，很大程度上是得益于分权思想的贯彻和运用。 　　孟德斯鸠认为，“一切有权力的人都容易滥用权力，这是万古不变的一条经验”、“有权力的人们使用权利一直到遇有界限的地方才停止”，因此他强调权力的相互约束，以权力制衡权力。“从事的性质来说，要防止滥用权力，就必须以权力约束权力”，孟德斯鸠这一经典论断已成为资本主义民主政治的守则，也成为当今根治腐败的一条重要指导思路。我国政治改革也在探索分权式的模式，深圳的行政权三分，如今的法人纪检体制变革等，都可以归结于权力独立性的重塑。 　　历史和现实证明，权力的分立和制衡会形成一种强有力的相互监督模式，对治理腐败起到了很大作用。 　　2、权力制衡在医院治理中的借鉴意义 　　公司治理