阳光平台入网申请表.PDFVIP

“阳光平台”入网申请表 受理号：[20 ] 号 单位类型 □经营企业(含连锁总部) □生产企业 □医药机构（含零售药店） □内设 申请单位名称 申 请 人 姓 名 □药品 □医疗器械 □中药饮片 附加说明（可多选） 申请人联系电话 □全调拨 □全调拨 □全调拨 机构代码(统一社 医保定点代码 会信用代码) 医疗机构等级 □一级 □二级 □三级 是否独立采购 □是 □否 医保收费等级 □一级 □二级 □三级 医保归属区 医院性质 □非营利性医疗机构 □营利性医疗机构 是否新进医保 □是 □否 申请人签字（单位盖章）： 年 月 日 申请材料名称 填表说明：已出具文件请在相应单位类型的□中打√。 1.申请入网公文 经营企业□ 生产企业□ 医药机构□ 内设□ 2.组织机构代码证复印件 经营企业□ 生产企业□ 医药机构□ 内设□ 3.GSP 证书复印件 经营企业□ 4.营业执照复印件 经营企业□ 生产企业□ 医药机构□ 内设□ 5.经营（生产）许可证复印件 经营企业□ 生产企业□ 6.特种生产许可证（可选） 生产企业□ 7.医疗机构执业许可证复印件 医药机构□ 内设□ 8.药品经营许可证 医药机构□ 内设□ 系统改造直连□ Web 连接□ 9.系统接入方式 仅 web 查询功能□ 受理情况(以下由药事所填写) 社会服务科 经办人 信息管理科 经办人 平台管理科： 受理意见 经办人 经办人 结果通知