消化道出血诊疗常规.docVIP

第十一节?? 上消化道出血 ??? 【 病史采集 】??? ??? 1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。 ??? 2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。 ??? 3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。 ??? 4．有无周围循环衰竭表现。 ??? 【 检??? 查 】??? ??? 1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。 ??? 2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。 ??? 【 诊??? 断 】 ??? 1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。 ??? 2．临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞250 ～300毫升即可出现呕血。 ??? （1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。 ??? （2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。 ??? （3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 ??? 3．体检： ??? （1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。 ??? （2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。 ??? （3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。 ??? （4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。 ??? （5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。 ??? 4．辅助检查: ??? （1）实验室检查: 1） 大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。 2）? 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3～4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。 ??? （2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。 ??? （3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。 ??? （4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。 （5）ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。 （6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。 （7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。 ??? （8）活动性出血的判断: 1） 反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。 2）? 外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。 3）? 血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。 4）? 补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。 5）? 内镜下表现为喷血或渗血不止者。 6）? 选择性动脉造影阳性者。 ? ??【 治疗原则 】 ??? 1．院前急救： ??? （1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。 ??? （2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。 ??? （3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。 ??? （4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。 ??? （5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。 ??? 2．院内处理： ??? （1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。 ??? （2）输血、补液： 1）可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中