类凤关诊疗常规.docVIP

类风湿关节炎中医诊疗常规 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种病因未明的以关节进行性破坏为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 一、诊断标准：美国风湿病协会（ARA）1987年修订的分类研究标准已为大多数国家的临床医生所接受。见下表 ARA 1987年修订的RA分类标准 晨僵＞＝＞＝＞＝＞＝＞＝＞＝＞＝40岁以上，无全身症状。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走疼痛现象，肌肉萎缩和关节畸形不显著。X线检查显示关节周围骨质有钙质沉着，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，类风湿因子阴性。 2、风湿性关节炎 本病尤易与类风关起病时相混淆，下列各点可资鉴别 ①起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；⑧常同时发生心脏炎症；④血清抗链球菌溶血素 “O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而类风湿因子为阴性；⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。 3、结核性关节炎 结核性关节炎类风关限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿。二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断。关节腔渗出液作结核茵培养常阳性。抗结核治疗有效。 4、痛风 痛风性关节炎有时与类风关相似，表现为对称性多关节炎，关节呈梭形肿胀，有皮下结节，亚急性病程。但痛风患者多为男性，关节炎的好发部位为第一跖趾关节或足跗关节。发作时多呈急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛。疼痛剧烈不能摸触。也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节。反复急性发作，可同时有2个或2个以上关节发病。由于持续的高尿酸血症，尿酸沉积于关节附近或皮下，形成痛风结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。 5、风湿性多肌痛 风湿性多肌痛为一常见的临床综合征，特点为颈、肩肿伴有骨盆带的肌肉严重疼痛和僵硬，持续1个月或更长。肌肉僵硬在早晨或休息一段时间后更明显。本病发病年龄多在50岁以上。肌痛和关节痛多逐渐发生，有时可突然起病。全身症状有发热、不适、体重减轻。血沉均在40毫米／小时以上。因此血沉增快被认为是一个重要的诊断依据。仔细检查可将肩肿或骨盆带肌肉痛与肩关节或髋关节痛鉴别。 6、其它结缔组织疾病 6.1 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮与早期类风关不易区别，前者多发于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，病情缓解后可完全恢复。系统性红斑狼疮全身症状明显，有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds(DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。 6.2 硬皮病 好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜周围的软组织肿胀，易与类风关混淆。本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。 6.3 混合结缔组织病 混合结缔组织病临床症状与类风关相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体（ANA）、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性，而Sm抗体阴性。 6.4 皮肌炎 皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心、肾病变也多见，而关节病损则少见。抗核抗体阳性， 抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。 三、中医治疗 1、类风湿性关节炎早期 1.1风寒湿型 【症状】 肢体关节肿痛，活动后好转。晨起关节僵硬，以四肢小关节为主，屈伸不利，可伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅、苔薄白、脉浮。 【证候分析】 风寒湿邪入侵经络，阻痹气血故肢体关节肿痛，湿邪阻于关节、经络之间故见晨起关节僵硬，屈伸不利。外邪束表，营卫不和故恶寒发热、无汗或汗出不畅。苔薄白、脉浮为邪气外浮之状。 【治法】 祛风散寒除湿、佐以和营活血 【方药】 方用麻黄加术加附子及麻杏苡甘汤加减 生麻黄15克 熟附子9克 白术12克 桂枝9克 苡仁30克 鸡血藤30克 金雀根30克 生甘草9克 对类风关初起，属风寒湿型的病人，除辩证论治内服中药外，还可用中医外治，方法有两种：一是中药熏洗以减轻疼痛，清除病变关节肿张胀，恢复关节活动。由于药物可以直接作用与病变部位，增加局部血液循环，对减轻类风关的症状有较好的疗效。可用类风关熏洗基础方“四生汤”：生川乌，生草乌，生半夏，生南星，细辛，乳香，没药，透骨草、白芷，露蜂房各一份，威灵仙两份，冰片9克（后下）。煎汤熏洗。每天2～3次，每次半小时左右。二