厦门市房屋筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表.doc

编号：FJZLJD-0592-XM-201 - (由受理机关填写) 厦门市房屋建筑和市政基础 设施工程质量安全监督申请表 建设单位： 法定代表人： 填表日期： 厦门市建设与管理局 制 填表须知 1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。 2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。 3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。 4．证明材料为复印件的，应与原件核对。 5．办理时限：即办。 工程名称 工程地点 合同价格（万元） 栋数 建筑总高度 建筑面积（m2） 或市政长度（m） 地上面积 地上层数 地下面积 地下层数 工程类型 □住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程 □桥涵工程 □其它 结构类型 按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构 □其它 按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体 □其它 基础类型 □独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基 □桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ） □其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定 代表人 联系电话 项目 负责人 联系电话 建设单位 代建单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 证明文件及材料 (按规定不需要提供的材料请注明“不需要”) 是否齐备 建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见 □是 □否 经报备的施工合同 □是 □否 监理合同 □是 □否 建筑施工企业安全生产许可证 □是 □否 建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 □是 □否 建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划 □是 □否 按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 □是 □否 工伤保险参保证明 □是 □否 建筑意外伤害保险投保证明 □是 □否 施工组织设计 □是 □否 危险性较大的分部分项工程清单 □是 □否 质量安全技术措施审核表 □是 □否 施工图审查合格书 □是 □否 建设单位意见 上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。 建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人： (签字或盖章) (签字或盖章) 建设单位（盖章） 　代建单位（盖章） 年 月 日 　　年 月 日 质量安全监督机构意见 经核查：提交文件资料齐全，同意申报。指派本站 科对该工程实施工程质量安全监督。 经办人： 审查人： 单位（盖章） (签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日 附件3 厦门市房屋建筑和市政基础设施工程 质量安全技术措施审核表 工程名称： 序号 施工安全技术措施材料 (按规定不需要提供的材料请注明“不需要”) 监理单位 审查情况 已按规定编制施工组织设计并按规定报审 □是 □否 施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量安全技术措施 □是 □否 施工组织设计中有相邻建筑物和有关设施保护措施、施工现场安全防护设施搭设方案或者措施，临时设施规划建设方案及总平面布置图 □是 □否 专业性较强或危险性较大的工程已编制质量安全专项施工方案 □是 □否 按规定需要专家论证的安全专项施工方案已经论证、审查通