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有机磷农药中毒中间综合征68例疗效观察 　　摘要：目的 探讨对急性有机磷农药中毒（AOPP）中间综合症（IMS）的救治方法。方法 对68例急IMS患者予以机械通气、胆碱酯酶复能剂、胆碱酯酶拮抗剂、对症、支持等治疗。结果 治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。结论 有效的机械通气、足量胆碱酯酶复能剂、适量抗胆碱药物合理应用及内科综合治疗，是急救成功的关键所在。 　　关键词：有机磷农药中毒；中间综合症；急救 　　急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国城乡居民中常见中毒之一，中间综合症（IMS）是其主要的并发症之一，常见于于中毒后24～96h，因其发生于急性胆碱能危象和迟发性周围神经病之间，故称为中间综合症。临床主要症状为：肌无力，涉及颈肌、脑神经Ⅲ-Ⅶ和X所支配的肌肉，重者可累及呼吸肌，进而出现进行性缺氧致意识障碍、昏迷以致死亡[1]。我科于2005年1月～2015年1月共收治AOPP患者345例，其中发生IMS共计68例，现总结分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 IMS患者68例，男26例，女42例，年龄19～65岁，平均36.7岁。 　　1.2毒物种类 甲胺磷10例，氧化乐果13例，乐果7例，敌敌畏24例，乙醇加敌敌畏8例，乐果加敌敌畏6例。中毒剂量：33例30～60ml，13例60～100ml，18例100～200ml， 4例200ml以上。均系口服中毒。 　　1.3临床表现 68例入院时存在有机磷农药中毒病史和临床表现，入院后治疗措施：①洗胃、导泻等措施迅速清除毒物；②足量戊乙奎醚，氯磷定及对症、支持等治疗。在治疗过程出现IMS。发病时间为：24h以内18例，1～3d 35例，4～5d 10例，6～8d 6例。 　　1.4实验室检查 血清胆碱酯酶（ChE）严重低下：100～800U/L（参考范围：5320～12000U/L）；血气分析：PaO2：小于85mmHg，PaCO2：55～70mmHg，PH 7.30-7.18，SaO2 80%～90%。剩余碱：-6～-20。 　　1.5诊断 主要诊断依据[2]是：①病史：多为口服中毒，胆碱能危象控制后出现肌无力，呼吸肌麻痹等症状；②发病时间：急性中毒后一般24～96h发生，约1～3w内逐渐恢复；③体格检查：肌无力主要累及颅神经III-VII和X支配的肌肉、颈及肢体近端、呼吸肌。 　　1.6方法 　　1.6.1迅速建立人工气道并行呼吸机辅助呼吸；呼吸机治疗策略：①为预防气道压损伤使用小潮气量（5～6ml/kg）、并且允许PaCO2逐渐增高；②如果发生ARDS时加用PEEP，使萎缩肺泡尽量复张的肺开放策略[3]。PEEP应从低压力设置，我们先从4.0cmH2O开始，逐步增加，每次增加1～2cmH2O，多数患者用8～10cmH2O，一般不超过14cmH2O。直至有效改善血气状态： FiO270mmHg， 同时不影响到血流动力学稳定。 　　1.6.2及时脱机 如果FiO240%，血气分析正常，自主呼吸增强，咳嗽有力，咯痰顺利等即可考虑撤机。使用呼吸机时间短的患者，自主呼吸良好时，可以直接撤机无需过度。本组有10例患者采用直接撤机成功，使用呼吸机时间短，分别为4～8h不等。其余均采用逐步撤机的方法：模式为PSV+SIMV，逐步下降FiO2至40%时，撤除PEEP； 随后逐步减少呼吸机的工作频率，每2h减少2～4次；然后逐渐下降PSV，每2h减2cmH2O，直到5cmH2O，可密切观察患者呼吸频率、节律、心率、血压及有无呼吸窘迫等情况，无异常则逐渐延长停机时并和增加停机次数， 如果连续停机超过48h以上即可考虑撤机。不可过早撤机，以免病情反复。我们曾有5例患者因撤机过早而导致病情出现反复发作，呼吸机支持治疗最长达20～30d。 　　1.6.3足量胆碱酯酶复能剂突击疗法：氯磷定1g肌注，1次/h，连用3次；1g/次，每2h1次，连用3次；1g/次，每4h1次，直至24h；第1d用量为10g左右；24h后1g肌注，每4～6h1次，共2～3d为1个疗程，以后根据病情决定下一步治疗方案。 　　1.6.4胆碱酯酶拮抗剂的应用是另一不可缺少的治疗措施，我们选用戊乙奎醚， 对中枢毒蕈碱（M）样受体、眼睑（N）样受体及外周毒蕈碱（M）样受体均有阻断作用。 　　1.6.5抗生素预防和控制感染 维持呼吸、循环功能稳定，正确的氧疗，防止脑水肿、维持水、电酸碱平衡等治疗。防止并发症的发生。 　　1.7疗效判断标准 治愈：成功撤机，胆碱酯酶正常，无心肺及中枢系统并发症，完全康复出院。无效：死亡。 　　2 结果 　　本组病例治愈54例，死亡14例，治愈率79.5%。 　　3 讨论 　　IMS概念1987年由Senanayake和Karalliedde首次