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深圳市建设工程合同补充协议备案申请表 受理编号： 工程名称 施工许可证 工程编号 工程地点 发包类型 □总承包 □专业承包 申请单位（建设单位） 法定代表人 委托经办人 联系电话（手机号码） 委托经办人联系手机 通讯地址 邮政编码 资金来源 政府 %；国有 %；集体 %；私有 %；外资 %；其它 % 发包方式 □公开招标 　　 □邀请招标 　□直接发包 交易场所 □市交易中心 □其他 招标控制价 万元 中标价 万元 中标下浮率 % 合同价（其中安全文明施工措施费） 万元 （其中安全文明施工措施费 万元） 总承包单位 工程项目经理 资格等级 及证书号 监理单位 监理合同价 万元 项目总监 执业注册号 工程概况 工程承包范围 补充协议主要内容 开工日期 竣工日期 总工期 日历天 应提 交的 资料 清单 1.补充协议正式文本（一式四份）； 2.签订补充协议的当事人与签订原合同当事人不一致时，应提交法定代表人证明书，法定代表人授权签订补充协议的，还应提交法定代表人授权委托书； 3.补充协议属增加主合同造价的，应提交加盖合同双方公章的工程预算书或取费文件。 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料内容是真实、合法、有效的，与原件一致。如有任何虚假，备案机关可终止受理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与备案机关无关。 申请单位：（加盖公章） 时间： 年 月 日