2011年新标准院级评分一.doc

双流县第一人民医院住院病历质量评价表 科室： 患者姓名： 病案号： 病案首页 扣 分 (10分) □1门（急）诊诊断填写错误或漏填（-5）；□2入院诊断填写错误或漏填（-5）；□3主次诊断选择错误（-3）；□4出院次要诊断中有重要遗漏（-2）；□5出院诊断名称填写不全（-2）；□6诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类（-2）；□7诊断符合情况未按实际情况填写（-1）；□8入出院情况填写错误或遗漏（-2）；□9有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全（-2）；□10药物过敏空白或填写有错误（-2）；□11(Hbs-Ag)填写错误或漏填（-2）；□12(HCV-Ab)填写错误或漏填（-2）；□13(HIV-Ab)填写错误或漏填（-5）；□14血型漏填（-2）；□15输血品种或输血量填写错误或漏填（-2）；□16输血反应填写错误或漏填（-2）；□17抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写（-1）；□18随诊、随诊期限未按实际情况填写（-1）；□19麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填（-2）；□20切口愈合错填或漏填（-1）；□21手术操作名称错填（-5）；□22 手术操作名称漏填（-5）；□23手术时间错填或漏填（-1）；□24手术者错填或漏填（-2）；□25病人基本信息或首页其他项目填写不全(-1)； □26医院感染错填或未填（-5）；□27损伤或中毒的外部原因错填或未填（-2）；□28首页无主治医师及住院医师签名（-2）；□29首页无专业组长签名（-2）□30入院时间错填或漏填（-3）；□31出院时间错填或漏填（-3）；□32确诊时间错填或漏填（-3）。 入院记录 扣 分 （20分） □1无主诉（-5）；□2现病史记录不全（-2）；□3主诉描述错误或与现病史不符（-3）；□4现病史陈述者未填（-2）；□5发病的时间未记录（-2）；□6起病缓急描述不清（-2）；□7未描述发病的前驱症状或欠缺（-2）；□8未描述发病可能的原因、诱因或欠缺（-2）；□9未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺（-2）；□10未描述疾病性质或欠缺（-2）；□11未描述疾病持续时间或欠缺（-2）；□12未描述疾病轻重程度或欠缺（-3）；□13未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺（-3）；□14未描述疾病演变发展情况或欠缺（-3）；□15未描述疾病的伴随症状或欠缺（-2）；□16未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺（-2）；□17未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状（-3）；□18未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺（-2）；□19未描述发病以来一般情况或欠缺（-2）；□20未描述既往一般健康状况（-2）；□21无月经史或月经史不全（-2）；□22未描述既往疾病史（-2）；□23未描述既往传染病史（-2）；□24未描述既往预防接种史（-2）；□25未描述既往手术外伤史（-2）；□26未描述既往输血史（-2）；□27未描述既往食物或药物过敏史（-2）；□28未描述个人史（-5）；□29描述个人史有欠缺（-2）；□30未描述婚育史（-2）；□31描述婚育史有欠缺（-1）；□32未描述家族史（-2）；□33描述家族史有欠缺（-1）；□34儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史（-3）；□35查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项（-2）；□36查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（-2）；□37专科检查记录内容有欠缺（-2）；□38入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清（-2）；□39入院记录无入院初步诊断（-5）；□40入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏（-3）；□41入院记录无记录的医师签名（-5）；□42再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结（-2）。 病程记录 扣 分 （25分） □1首次病程记录无病例特点（-3）；□2首次病程记录诊断依据不全（-3）；□3首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（-5）；□4病程记录无经治医师签名（-5）；□5病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录（-5）；□6病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录（-6）；□7病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录（-8）；□8病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全（-5）；□9病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见（-3）；□10重要的治疗措施未记录或记录不全（-3）；□11病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（-