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美国大西洋东南航529航班事故调查报告 事故调查与分析II （第八次作业） 学院：安全科学与工程学院 专业： 公共事业管理 班级： 111242A 学号： 111242120 姓名： 石呈宇 组别： 第三小组 目录 一、事故概述 - 2 - 二、事故调查 - 2 - 2.1 飞行经过 - 2 - 2.2 人员伤亡 - 2 - 2.3 航空器的适航及维修 - 3 - 2.4 气象 - 3 - 2.5 残骸及碰撞 - 3 - 2.6 救援 - 3 - 三、事故致因分析 - 3 - 3.1 海因里希因果连锁理论 - 3 - 3.2 轨迹交叉理论 - 5 - 四、事故结论 - 5 - 五、安全建议 - 6 - 一、事故概述 失事时间：1995年8月21日12时50分左右 失事地点： 卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班? 运营商：大西洋东南公司 运载人数：飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 国籍：美国 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 事故概述：1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9于烧伤。 事故后果：事故造成机组成员1人死亡，2人受伤：乘客8人死亡，18人受伤；飞机损毁。 事故等级：重大飞行事故 二、事故调查 2.1 飞行经过 12点10分：529号航班离开亚特兰大机场的空桥区 12点23分：飞机起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。 12点43分25秒：位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。 12点52分45秒：飞机在卡洛尔县附近坠毁。? 2.2 人员伤亡 飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去世。虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。 2.3 航空器的适航及维修 这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18,171次。? 美国国家运输安全委员会（NTSB）提出对汉密尔顿的批评，认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分，且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。? 2.4 气象 事故发生地当时天气为多云、云层高度低。 2.5 残骸及碰撞 NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。? NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象。? 吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。? 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。?d、通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。? 在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。?吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。? 2.6 救援 通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。 三、事故致因分析 3.1 海因里希因果连锁理论 海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论中，海因里希借助多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。 图3-1 海因里希模型 第一，遗传及社会环境(M)。 汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够