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ルクセルバッジ紛失届 -rbosome.med.miyazaki-u
クイクセルバッジ紛失届
安全管理責任者殿
平成 年 月着用分のクイクセルバッジを紛失しましたので、再交付をお願いします。
紛失の理由 対象期間中の作業内容(該当する項目全てにチェックしてください。) □ 研究等 □ 診療等 □ 非密封RI □ 透視用X線装置で照射中室内への立入 □ 3H ( 回、約 時間) □ 14C □ 上記以外の診断用X線装置の使用 □ 32P □ 放射性医薬品(in vivo)の使用 □ 35S ( 回、約 時間) □ 125I □ 放射性医薬品(in vitro)の使用 □ その他の核種( ) □ 密封小線源の使用 (標識又は動物への投与) ( 回、約 時間) □ 有 □ 無 □ 腔内照射装置使用室への立入 □ 動物実験施設X線装置 □ 直線加速装置の使用 □ 動物実験施設X線照射装置 □ 血液照射装置の使用 □ 上記以外のX線装置 □ その他( ) □ その他( ) 平成 年 月 日 所 属 氏 名 印 所属長 印
(以下記入不要)
対象期間 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日
実効線量 mSv( ) 備 考
等価線量 [皮 膚] mSv( )
[ 眼 ] mSv( )
[腹 部] mSv( )
(女子)
作業内容の状況より、以上のように算定します。
算定日 平成 年 月 日
算定者 印
安全管理責任者 印 放射線取扱主任者確認 印
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