病院開設許可等事務に関する事前協議事務処理要領.docVIP

病床配分に係る病院開設計画書 １．開設者に関する事項 　（開設者が医師である場合） 氏　　　名 医籍番号 住　　　所 　　　　　ＴＥＬ 開設者が現に病院若しくは診療所を開設管理若しくは勤務している場合には当該医療機関の概要 区　　　分 開　　設　?　管　　理　?　勤　　務 施設の種類 病　　院　?　診 療 所 病 床 数 一般 精神　　　　　　床 結核 名　　　称 所　在　地 診療科目 　（開設者が法人である場合） 法　人　の　種　類 設立年月日 年　 月 　日 名　　　　　　　称 主たる事務所の所在地 代　　　表　　　者 氏名 住所 法人の目的、事業 法人が現に、病院若しくは診療所を開設している場合には、当該医療機関の概要 施設の種類 名　　　　称 所　　　在　　　地 病床数 備 考 自 己 資 本 比 率 （医療法人の場合） ２．開設しようとする病院の概要 　（１）基本的事項 名　　　　　　　　称 開設の場所 開設予定年月 診療科目 病床数 　　　　　　床　　（一般　　　床?精神　　　床?結核　　床） 病床機能区分（医療法施行規則第30条の33の2）による分類 （高度急性期　　床、急性期　　床、回復期　　床、慢性期　　床） 特色 　開設趣旨及び 　病床数設定の考え方 提供する医療の内容 当該地域の医療事情 ?　近隣医療機関との連携等 基準看護又は新看護の内容(予定) 療養病床設置の予定 有 (　 床)　?無 老人特定許可の予定 有 (　床)　?無 規則第30条の32第1項の規定による特例 　有（　　号　　床）　?　無 敷　地　の　状　況 面　　　　積 自己所有予定 の場合 取得の状況 　取　得　済　?　取得交渉中　?　未　交　渉 交渉状況 自己所有予定 でない場合 所有者 使用形態 　　賃貸借　　?　　その他　（　　　　　　　） 他法令解除 の必要性 　　　有　?　無　　内容 建物の状況 構造概要 　　　　　　造　　　　　　階建　　　　　延床面積　　　　　㎡ 所有予定者 自己所有予定 でない場合の 使用形態 　 賃貸借　?　その他　 周　囲　の　状　況 交通機関 近隣の状況 （２）施設及び構造施設に関する事項 法　　　定　　　施　　　設 診　　察　　室 　　　ヶ所　　　　　　（科目　　　　　　　　　　　　　　） 処　　置　　室 　　　ヶ所　　　　　　（科目　　　　　　　　　　　　　　） 手　　術　　室 ヶ所　　　　　 臨床検査施設 ヶ所　　　 エックス線装置 調　　剤　　所 　　　ヶ所　　　　　 消毒施設 ヶ所　　　 給食施設 　　　ヶ所　　　　　 洗濯施設 ヶ所　　　 給水施設 暖房施設 汚物処理施設 　　　ヶ所　　　　　 分べん室 　　　ヶ所　　　　　 新生児の入浴施設 ヶ所　　　 機能訓練室 　　　ヶ所　　　　　 談話室 ヶ所　　　 食　　　　　堂 　　　ヶ所　　　　　 浴　　　　室 ヶ所　　　 病　室 　　　　　床室 　　　　室　　　　　 　　　　 床室 　　　　室　　　 　　　　　床室 　　　　室　　　　　 　　　　 床室 　　　　室　　　 　　　　　床室 　　　　室　　　　　 　　　　 床室 　　　　室　　　 その他 の施設 階段、エレベーター 室内直通階段 　　　ヶ所 避難階段 　　　ヶ所 エレベーター 　　 ヶ所 設　　　　　　　　　　　備 放　　射　　線　　関　　係 診療用エック ス線装置 有　　直接撮影装置、間接撮影装置　　　　　　　　　　?　無 　　　透視装置、ＣＴスキャナー、その他（　　　　）　 診療用高?????? 放射線発生装置 有　　直線加速装置、ベータトロン、　　　　　　　　　?　無 　　（リニアック、ライナック）、 その他（　　　　）　 診療用放射線 照射装置 有　　60Co照射装置、　123I骨成分分析装置、　　　　　?　無 　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 診療用放射線 照射器具 有　　管、針、球、ビーズ、板、アプリケーター、　　　?　無 　　　その他（　　　　　）、使用核種（　　　　　 ）　 診療用放射線 同位元素 有　（使用核種）　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　無 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 臨床検査施設 有　?　無 消毒施設 有　?　無 消防用施設 有　?　無 防火施設 有　?　無 その他の施設