中医医疗广告审查申请表-附表1.docVIP

附表1 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生 行政部门 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电 话 床 位 数 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他---------- 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1、中医医疗广告成品样件（附后，共 页） 2、《医疗机构执业许可证》复印件 经办人 联系电话 医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章 年 月 日 中 医 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期： 年 月 日 申请受理号 广告主情况 第一名称 地址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他----------- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注:1.广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2.申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《中医医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 影视脚本格式 医院: 时间:　? 秒 镜头 时间 画面说明 背景音乐 配音 文字 ? 广播文案格式 医院: 时间:　? 秒 时间 声音 背景音乐 配音(对白) 附表2： ? 医疗机构名称 申请受理号 县级卫生计生行政部门审查意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 设区市卫生计生部门承办科室意见 承办人意见 年 月 日 科室领导意见 年 月 日 设区市卫生计生部门领导意见 年 月 日 附表3： 第 一 名 称 《医疗机构执业许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构 类别 诊 疗 科 目 床位数 接诊时间 联 系 电 话 广 告 发 布 媒 体 类 别 广告时长（影视、声音） 审 查 结 论 按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该中医医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。 本中医医疗广告申请受理号： 本审查证明有效期:壹年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 中医医疗广告审查证明文号: （ ）中医广【 】第 - - 号 （审查机关盖章） 年 月 日 注 意 事 项 1.本中医医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2.医疗机构必须持《中医医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3.对《中医医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。中医医疗广告必须与卫生计生行政部门审查同意的中医医疗广告成品样件保持一致。 4.发布中医医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《中医医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5.发布户外中医医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6.中医医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的中医医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7.中医医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（设