急性冠脉综合征抗凝治疗-纤溶-低分子肝素探究.ppt

* 研究进行到8天时，依诺肝素组死亡/心梗/紧急血运重建发生率为12.4%，普通肝素组三联终点发生率为14.5％，相对危险性降低15％。43天时依诺肝素组三联终点发生率为17.3%，而安慰剂组三联终点发生率为19.6%。8-43天时,依诺肝素并不能使患者获得更多临床益处. 结果显示，43天时依诺肝素组死亡/心梗发生率为7.9％，普通肝素组死亡/心梗发生率为8.9%，两组间无显著差异。使用依诺肝素进行高危期抗凝治疗与普通肝素/安慰剂相比并不能使患者显著获益。 而安全性方面，8－43天持续使用依诺肝素抗凝治疗，依诺肝素组的大出血发生率显著高于安慰剂。 * 再次谢谢各位的参与！ * 那么ACS患者肾功能的状态如何呢？下面是我国进行的一项调查数据 * 这里是在我国做的ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究，选取的病人都是做介入的ACS患者，主要研究此类患者肾功能的现状及对预后的影响。 结果从列表中可以看出，通过计算，轻中度肾功能不全患者占61.6%，而临床肾功能不全自我报告率仅为2.5%，相差悬殊。 这一结果足以说明ACS患者肾功能的状态不容乐观，而且未得到正确评估。 * 对于肾功能检测目前的临床指标还不能满足需要，血清肌酐反映的肾功能改变通常已经是严重的肾功能受损，因此太晚。内生肌酐清除率不够精确，同位素肾小球滤过率精确但价格较高，多数患者不能接受。 因此就提出了eGFR即肾小球滤过率估值的概念，以方便了解肾功能情况 * 这是MDRD公式，能够比较准确地计算出肾小球滤过率，但是相对复杂。很多研究者总结出了比较简单易算又相对准确的简化公式,可以计算出eGFR. * 如果我们应用基于血清肌酐、年龄、性别、体重的评估公式来测算GFR水平时，令人惊讶地发现，随着年龄的增加，到40岁以后，GFR几乎是呈线性下降的。换而言之，临床上经常作为肾功能评价指标的血清肌酐即使处于正常水平，但老年人可能已经出现GFR下降即肾功能的降低。 这就提示估算GFR的重要性和必要性。 * 出血危害极大，直接影响到临床事件的发生，而且因出血而停止抗凝和输血也会导致更为严重的后果。因此出血事件重在预防！ * 要预防和减少出血事件，首先要了解我们能够做什么。 此表列出了ACS和PCI治疗患者出血风险相关因素，左边的年龄、性别等都是不可变因素，而右边的是可改变的因素，如抗栓药物的选择上，某些药物本质上就有高出血风险的特性。另外，抗栓药物的过量使用也会增加出血风险。 要预防出血事件，除ESC指南提出的要评估出血风险外，要在这些可变因素上下功夫。 由此看来抗栓药物的选择尤为重要。 * 低分子肝素是目前常用的抗凝药物，GRACE研究显示，相比普通肝素，低分子肝素治疗患者，出血发生率显著降低。 左图为单用低分子肝素和普通肝素的比较，右图为联合GpⅡb/Ⅲa抑制剂的比较。 * 肝素和低分子肝素的代谢途径不同： 肝素：肾脏清除，肝脏（网状内皮系统 ）代谢 低分子肝素：主要经肾脏清除，如果肾功能不全，肾小球滤过率下降，就会引起LMWH在体内的蓄积作用，从而造成过渡抗凝引发出血增加。 此外，值得注意的是，各种LMWH的分子量是不同的，分子量越小，越依赖肾脏排泄，在患者肾功能受损后可引起药物蓄积，而分子量相对较大的LMWH则受影响较小。 * 此图显示了LMWH的平均分子量，分子越大，所带的负电荷就越多，就越不依赖肾的肾清除，在肾功能受损时，不易产生蓄积，如达肝素和亭扎肝素。 下面我们看一下常用的低分子肝素之间分子量有什么不同？ * 下面，我们来看一些依诺肝素在肾功能不全患者的研究。 这是一项开放、多中心、队列研究，在佛罗里达的4个中心进行。共有48名志愿者参与研究，患者根据肌酐清除率分为四组：正常组、轻度肾功异常组、中度肾功异常组、重度肾功异常组，每组12人。 结果显示： 抗 Xa因子清除随肾功能受损程度的加重而降低. 与正常对照组比较，用药第四天时，肾功能严重受损患者抗 Xa因子清除显著性降低 (39% ?) * 这是上述研究中，肾损害患者与正常受试者相比抗Xa活性清除速率的减慢程度。 各程度的肾损害患者清除率均降低，在重度肾损害患者降低达到39%，达到统计学显著性。 * 上述研究中，肾损害患者与正常受试者相比抗Xa活性清除速率减慢，因此抗Xa活性的暴露程度升高。 在重度肾损害患者暴露程度增加65%，达到统计学显著性。 * 这是依诺肝素在肾功能正常者与肾损患者中的药代动力学对比研究，两组均入选12名受试着。分别给予依诺肝素皮下注射。 从图中可以看出，与肾功正常者相比，肾损患者应用依诺肝素后，代谢减慢，因而可能产生蓄积。 * 这是TIMI 11A研究中的一项子研究， TIMI 11A研究是一项对非ST段抬高ACS患者的研究。患者接受依诺肝素、阿司匹林等治疗。 此项研