0910儿慢性咳嗽刘改规范.ppt

儿童慢性咳嗽的诊治程序 南京医科大学附属南京儿童医院 刘红霞 概 述 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物 医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 ■ 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应 科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导 咳嗽的分类 急性咳嗽 ＜3周 亚急性咳嗽 3～8周 慢性咳嗽 ≥8周 儿科学者把＞4周称为慢性咳嗽 慢性咳嗽分类 特异性咳嗽(specificcough) 咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者 非特异性咳嗽(non一specificcough) 咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽” 慢性咳嗽的定义 咳嗽大于8周（儿科＞4周），咳嗽是唯一的或主要症状 无咯血，有痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史  咳嗽的生理意义 人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外 纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射 当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等 咳嗽受体(感受器) 咳嗽受体主要集中于喉、气管隆突及大支气管分叉等处的纤毛细胞之间 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体 鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体 传入支和传出支 咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经 迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经 （迷走、膈、脊髓运动神经）传至效应器 （喉、肋间、腹、膈肌）引发咳嗽 咳嗽中枢 受体的信息传至咳嗽中枢（脑干孤束核,在延髓咳嗽中枢整合），经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽 这些研究大多通过动物试验获得，因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物 咳嗽反射的解剖通路 二 儿童慢性咳嗽的常见病因和 诊断流程 83例慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 1岁 1-3岁 3岁 病因分布% 气道异物 0 11 3 16.9 肺部感染 5 2 5 14.5 CVA 0 1 12 15.7 UACS 0 1 6 8.4 发育畸形 2 1 3 7.2 疑似诊断 1 6 8 18.1 病因未明 0 0 1 1.2 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 放射学检查 常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查. 胸部CT 纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT 非典型支扩、肺间质性病变等 胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗 联合使用H1受体阻断剂和鼻减充血剂 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素 1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测--GER 无条件进行pH值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗—抗反流治疗 怀疑AC者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤 上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳 嗽者，应考虑： ★高分辨率CT ★纤支镜和心脏检查 除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等 慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤