医疗技术审核申请书[内镜].docVIP

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2017-04-10 发布于北京
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医疗技术审核申请书[内镜].doc

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项目编号浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：浙江省医学会填写说明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。本申请书应附如下资料（一式一份）：医疗机构执业许可证（复印件）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）本机构对本项技术的医学伦理审查报告本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施开展本技术项目的风险评估与应急预案一、医疗机构基本情况名称性质 □综合性医院 □专科医院其它：　　　　　医院等级　　　级　　　等其它：　　　　　单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数张工作人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况 1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专业从事本专业时间 2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5. 主要工作人员简况C 姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括内镜室、专用实验室等）设备情况名称型号及产地台数已开展三、四类手术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（％）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 700 平方米卫生标准类主要相关设备