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缺血性脑卒中分层治疗 闫福岭 yanfuling@ 东南大学附属中大医院神经内科 一. 缺血性脑血管病概述 正常情况下脑动脉是柔韧光滑而富有弹性，血流在血管中畅通无阻，以保障脑组织及其生理功能活动所需氧和热能的供给。但是，由于动脉粥样硬化血栓形成阻塞血管，或有栓子阻塞血管，或血管痉挛等，使血液在血管中流动受阻甚至中断，造成该血管供血区域大，脑因缺血、缺氧而发生坏死并出现相应神经缺损症状，即为缺血性中风。 主要由脑血栓、脑栓塞和短暂性脑缺血发作引起的。 二. 影响因素 血脂异常、冠心病 不良生活习惯（如吸烟、酗酒等） 高半胱氨酸血症、无症状颈动脉狭窄 高血压病 、糖尿病 4 1 2 3 缺血性卒中是具有多种病因的一组疾病，流行学调查 发现，许多因素与脑卒中的发生及发展有密切关系，其中 可干预的危险因素包括： 这些危险因素均可通过药物干预及生活方式的改善得到 控制，是脑卒中预防主要针对的目标。 三. 卒中风险评估 1.卒中风险评估来源 卒中风险评估来源于1949年著名的Framingharm研究。在这项研究中提出了卒中防治的分层概念，建立了卒中危险分层模型，对每组人群卒中相关风险进行分层评估，而且这一思想在多项指南中贯彻至今。 三. 卒中风险评估 2.卒中风险分层 Framingharm研究中根据危险因素的多少，将卒中风险分为3层： 中危 低危 高危 卒中风险分层 分层治疗 通过医学教育可能就足以预防卒中发生 （单纯医学教育已不足以预防卒中的发生） 需要进行生活方式干预或使用低强度的药物治疗 低危人群 中危人群 高危人群 （对于卒中发生风险非常高的高危人群，医学教育和改善生活方式无异于杯水车薪）要使用高强度的药物治疗，才能降低患者滑向卒中深渊的风险 3. 危险分层的意义 危险分层是为了确定使用某种强度干预手段的阀值。在卒中预防中，对于每一种危险因素的干预都必须达到其干预阀值，只有根据危险分层来选择适当的干预手段，才能保证我们对危险因素的干预经济、有效。 四. 治疗原则 脑卒中治疗的 基本原则 原则三 加强整体管理和支持治疗 原则一 快速回复脑组织的血流灌注 原则四 预防和处理并发症 加强康复治疗 原则二 阻断脑缺血的病理瀑布反应 五. 脑卒中的分层治疗 1.房颤患者预防卒中的分层处理 房颤是心源性卒中最常见的原因，10%~20%的房颤患者将在未来病程中发生严重的致残性脑卒中。 所有房颤者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应接受抗凝治疗，除非患者为孤立性房颤（即无心肺疾病，60岁以下患者）或存在禁忌症。 对于有缺血性族中/ TIA或血栓性事件史；年龄 ≥ 75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病；有瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据的高危患者，若无禁忌症，都应给与华法令抗凝治疗，并控制血INR 2.5 （2.0 ~3.0）。 年龄 ≥65岁，无高危因素或年龄 75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病的中危患者，推荐使用阿司匹林预防脑卒中，不能使用抗凝剂。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要。（具体见操作流程图） 2. 高胆固醇血症患者预防卒中的分层管理 极高危I—— 对于缺血性卒中/ TIA，同时有动脉-动脉栓塞证据，或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者，应立即启动他汀治疗，并使用强化降脂剂量，使LDL-C降低幅度40%； 极高危II——对于有缺血性卒中/ TIA,伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征之一者，这类患者LDL-C 2.1 mmol/L(80 mg/dl)时，即应启用他汀，剂量和目标值与极高危I相同； 高危——包括其他缺血性卒中/TIA患者，当LDL-C水平 2.6 mmol/L(100 mg/dl) 时，开始使用他汀，使用标准降脂剂量，使LDL-C降低30%~40%，LDL-C靶目标值为 2.6 mmol/L(100 mg/dl）。 3.抗血小板药物的分层选择 作为卒中预防的重要手段之一，目前使用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、aggrenox等。 在脑卒中的预防中，对于极高危患者，即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后，或发生过动脉-动脉栓塞事件的患者，斑块容易脱落，要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗； 指缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟），此时，使用氯吡格雷效果更好。 中危患者 中度