功能理想合准则.docVIP

功能理想合标准 “临床医生处理咀嚼系统问题时应当理解基本的肌骨稳定性原则” Dorland写的医学辞典注解中，咬合的定义是“闭口时上下颌牙齿相互接触的状态”。在口腔医学中，咬合指在下颌运动过程中上、下颌牙之间功能性接触。长期以来有关咬合的一些理论得到了不同程度的普及，但是关于什么是理想的牙齿功能性接触一直存在大量争议，在此对这些理论的起源和发展进行回顾。 咬合研究的历史 Edward Angel于1899年最早描述了牙齿的咬合关系。在现代牙医学的早期阶段，随着牙齿重建及修复技术广泛应用，咬合成为口腔医生感兴趣的话题并引起了大量讨论。平衡合理论是第一个用于描述理想功能性咬合的理论，这一理论主张在下颌所有侧向及前伸运动中，双侧牙齿均接触并到达平衡。平衡合的概念主要从全扣义齿而来，因为双侧咬合平衡接触有利于下颌运动过程中义齿的稳定，这一理论逐渐被广泛接受，并且随着牙科器械及技术的发展而被运用于固定修复领域。 随着全口义齿修复的广泛应用，关于自然牙列是否需要建立平衡合的争议随之出现。经过大量的讨论后，单侧非正中咬合接触的理论适用于自然牙列，即在侧方合接触（工作侧）及前伸合接触时，应该仅有前牙接触。这一时期，颌学这一名词被首次使用，这是一门研究下颌运动及相关咬合接触的科学，颌学理论的盛行不仅是义齿修复的需要，而且据此制定治疗目标可以避免某些可能出现的咬合问题。如果患者的咬合接触特征与理想的咬合标准不符合，便诊断为异常合，需要进行相关的治疗，这一观点在当时已被广泛接受。 19世纪70年代晚期，出现了个体动态咬合理论，这一理论是以咀嚼系统的健康与功能为中心，并非特指某种具体咬合类型。当咀嚼系统各结构在功能上有效且无病理改变时，无论咬合接触如何，这些咬合类型都被认为是生理性的，可以接受的，不需要改变的。但只有对不同咬合类型而且没有明显咬合相关疾病的人进行大样本统计学调查研究，这个理论才有价值。 现在当有咬合相关疾病症状及体征的患者来就诊时，摆在口腔医生面前的问题是，牙医必须确定哪种咬合类型与病变关系最密切，哪种咬合类型与疾病关系不密切？什么是最理想的功能合？尽管目前存在许多理论，但咬合研究的复杂性使得这一问题至今仍无令人满意的答案。 为了尝试确定哪种咬合类型最不可能引起治病效应，本章论述了功能理想合咀嚼系统的解剖学及生理学特点。尽管功能理想合在正常人群中可能并不常见，但它应该是临床上治疗咬合相关疾病及重建咬合关系的治疗目标。 最佳功能合的标准 咀嚼系统是由肌肉、骨、韧带、牙齿及神经组成的非常复杂接相关联的系统，研究咀嚼系统中各个因素的功能与健康之前，必须先对系统进行简化。 下颌骨通过韧带与颅骨相连，并悬吊于肌肉中，当升颌肌（咬肌、翼内肌、颞肌）收缩时提下颌向上发生咬合接触，这是主要受力部位有三个：两侧颞下颌关节和牙齿（图5-1）肉能够产生很大的肌力，所以这三个区域受到损害的可能性很大，因此保证最理想的肌骨稳定性关系，可以最大限度的避免损伤。 关节肌骨稳定位 在牙医学领域，正中关系一词已经使用了很多年，正中关系有很多不同的定义，一般指髁突位于肌骨稳定位时下颌的位置。最早正中关系指髁突的最后位，因为它是由韧带决定，所以又称为韧带位。这个颌位可重复性强，所以在全口义齿修复中被广泛应用，正中关系也被认为是在记录无牙颌患者上下颌关系并且建立咬合接触位置过程中最可靠的参考点。 后来正中关系也应用于固定义齿修复领域，不仅因为它的可重复性，而且相关肌肉功能的研究也证明它在固定修复领域同样正确。 早期肌电研究发现当髁突位于正中关系位且牙齿达到最大尖窝咬合时，咀嚼肌更加协调，并且肌电活动较低。一直以来口腔医生都认为正中关系式最理想的生理性颌位，然而近年来颞下颌关节生物力学及功能学的研究证实，髁突的后退位并不是其肌骨稳定位。 最初认为正中关系式髁突的最后位，但研究表明它应该是髁突在关节窝的最上位。一些临床医生认为这些关于正中关系的定义均不符合生理特性，理想状态下髁突应位于关节结节的后下方，关于髁突最佳生理位置的争论还将会继续下去，直到有确切的生理学证据出现。 尽管存在众多争议，牙医还是必须给患者提供有效的治疗，由于选择稳定的肌骨位置对治疗是至关重要的，因此在给出临床治疗方案前，必须要对所有患者信息进行检查与评估。 在建立关节肌骨稳定位时，需要仔细检查关节的解剖结构。如前所述，关节盘是由致密的胶原纤维构成，不含神经及血管，能够承受较大力而不会引起损伤或痛觉。关节盘在下颌功能运动过程中分隔、保护和稳定髁突的作用。然而髁突位置的稳定并不取决于关节盘，如同其他关节一样，髁突位置的稳定取决于肌肉的牵拉和关节面之间的相互作用，从而决定了关节的肌骨稳定位，这个原则适用于所有关节，即每个关节都存在它的肌骨稳定位。 当寻找颞下颌关节的最稳定位时，必须考虑附着其上