抗凝血药物治疗监护课件.pptVIP

血栓病药物治疗药学监护 (7)氯吡格雷抵抗 常规剂量氯吡格雷治疗者有4%～30%出现氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”(治疗低反应或无反应)，系指疗效低下、不能达到预期药效学作用、在治疗时间内血小板反应性相对较高(50%)、心血管事件增加或在接受氯吡格雷治疗仍有临床事件发生。 各种途径和多因素均对氯吡格雷抵抗产生影响(遗传、内源性、外源性)，其中间环节可能是对P2Y12受体功能状态产生影响，导致血小板对氯吡格雷的反应性降低或抵抗。 李伟玲，刘品发，佘海茹.氯吡格雷抵抗的治疗及进展[J].青海医药杂志，2010，40(12):77. * 血栓病药物治疗药学监护 (1)H2单倍体:人体P2Y12基因序列H1单倍体占86%，H2单倍体仅占14%。但H2与ADP诱导的血小板聚集反应相关。H2单倍体携带者易发生动脉粥样硬化，对氯吡格雷的反应性下降。 (2)34CT突变型等位基因：可增加个体对冠心病的易感性及个体凝血系统活化水平，使血小板表面P2Y12受体上调，从而使维持量氯吡格雷相对不足 (3)CYP3A基因多态性：基因变异可致血小板表面受体密度更大，导致标准量氯吡格雷作用不足。 (4)肝酶CYP2C19多态性(25个);CYP2C19*17等位基因携带者与血小板聚集值和出血的发生率独立相关，CYP2C19*17等位基因携带者，显著增加出血风险。 Sibbing D，Koch W，Gebhard D.et al.Cytochrome2C19*17 allelic variant，platelet aggregation，bleeding events，and stent thrombosis in clopidogrel-treated patients with coronary stent placement[J].Circulation，2010，121:512. * 血栓病药物治疗药学监护 (5)胰岛素抵抗：肥胖、血糖控制不达标。 (6)联合用药：大环内酯类抗生素、三唑类抗真菌药(伊曲康唑)、他汀类调节血脂药(阿托伐他汀)、免疫抑制剂(环孢素)、钙通道阻滞剂等能削弱氯吡格雷抗血小板聚集的能力。应对策略 (1)适增剂量：鉴于氯吡格雷抗血小板作用有显著的浓度依赖性,PCI术前给予600mg负荷量，继以75mg/d维持。高负荷量相对来说，可更迅速和有效抑制血小板聚集，降低NSTEMI者终点事件发生风险 (2)联合应用：膜整合素受体阻断剂替罗非班、依替巴肽，直接阻断血小板活化、黏附、聚集最后通路 (3)应用极少经CYP2C19代谢的普拉格雷或替格雷洛Creighton W，Matthew T，Shuang Li， MS，et al.Temporal trends and practice variations in clopidogrel loading doses in patients with non–ST-segment elevation myocardial infarction， from the National Cardiovascular Data Registry[J].Am Heart J，2011，161：689. * 血栓病药物治疗药学监护 * 泡沫细胞 脂纹 中间病变 动脉粥样硬化 纤维 斑块 复杂病变/破裂 从第一阶段 从第三阶段 从第四阶段 主要为脂质沉积 平滑肌细胞 和胶原 血栓形成 周围血管病变 动脉粥样硬化是以LDL-C为核心复杂的慢性的炎性疾病 * 泡沫 细胞 脂纹 中层 损伤 动脉粥 样硬化 纤维 斑块 损伤 破裂 从第一个十年 从第三个十年 从第四个十年 脂层积累 平滑肌和 胶原 血栓形成 血肿 血栓病药物治疗药学监护 * 易损斑块特征：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄 血栓病药物治疗药学监护 * 稳定型斑快体积大于管径70%阻塞血管 血栓病药物治疗药学监护 * 血栓病药物治疗药学监护 * 血栓病药物治疗药学监护 * 血栓病药物治疗药学监护 (4)血栓病的预防- 一级预防 美国ACC建议阿司匹林用于10年心血管事件危险≥10％的健康者；英国高血压协会建议对年龄在50岁以上、患高血压但血压控制满意(＜150/90mmHg)、同时具靶器官损害、糖尿病或有高血压病史10年发生心力衰竭的危险性≥5％者服用。 国内建议心脑血管病高危人群(40岁以上、糖尿病、冠心病史、吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常者)应服阿司匹林75～100mg/d一级预防。对稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉旁路移植术、外周血管病、冠心病合并糖尿病，推荐阿司匹林75～150mg/d * 血栓病药物治疗药学监