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手术知情同意书模版 ?手术知情同意书 尊敬?的患者： 您好！ ?根据您目前的病情，您?有此手术适应症，医师?特向您详细介绍和说明?如下内容：术前诊断、?手术名称、手术目的、?术中拟使用高值医用耗?材和仪器、术中或术后?可能出现的并发症、手?术风险及替代医疗方案?等。帮助您了解相关知?识，作出选择。 一般?项目 患者姓名___?_____ ? 性别_?________ ? 年龄?__________?_ 科 室 _?_______ ? 病?房_________? ?病案号_______?__ ? 医师告?知 【术前诊断】 ? ? ? ? ? ? ? ____?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?_____。 【拟手?术指征及禁忌症】 ? ? ? ? ? ? ____?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?_____。 【替代?医疗方案】（不同的治?疗方案及手术方式介绍?） 根据您的病情，目?前我院主要有如下治疗?方法和手术方式： _?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?________ _?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?________ _?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?________ _?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?________ _?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?________。 ?【建议拟行手术名称】? ? ? ? ? ? 【?手术目的】 ? ? ? ? ? ? ? 【手术部位】 ? ? ? ? ? ? ? 【拟行手?术日期】______?__________?__________?__________?__________?__________?___ 。 【拒?绝手术可能发生的后果?】 ? ? ? ? ? 。 【患者自身?存在高危因素】___?__________?__________?__________?__________?__________?__ _______?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__。 【高值医用耗?材】术中可能使用的高?值医用耗材_____?__________?__________?__________?____ _____?__________?__________?__________?__________?__________?__________?__________?______□自费 ?□部分自费 □超过千?元（详见使用自费药品?和高值医用耗材告知同?意书） 【术中或术后?可能出现的并发症、手?术风险】 □1、 □?2、 □3、 □4、? □5、 □6、 □?7、 □8、 □9、? □10、 其他：_?__________?__________?_____