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技术表3．病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 病例计算机网络编号 姓名 复核诊断为 一、攻击行为相关情况 1. 既往史、个人史 是 否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征 具有反社会型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2. 目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 (请指明) 二、686-III期项目开始时的肇事肇祸危险度分级 无符合以下1-5级中的任何行为。 0级 口头威胁，喊叫，但没有打砸打砸，局限在家里，针对财物。能被劝说制止明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级 5级 评估时间 年 月 日 医疗质管员签名 　　　日期 年 月 日 数据质管员签名 　　　日期 年 月 日 技术表4.免费用药记录表 病例计算机网络编号 姓名 总体评估： 1 诊断 2 目前肇事肇祸危险度分级？ 0 1 2 3 4 5 免费用药方案 药物治疗 名称 起始剂量 用药途径 药物剂量调整原则（半年） 可能出现的最主要副作用及处理原则 其它（请说明） 精神科医师 签名 　　 　年 月 日 医疗质管员签名 　　　日期 年 月 日 数据质管员签名 　　　日期 年 月 日 技术表4.免费用药记录表（续） 病例计算机网络编号 姓名 第一次疗效评价和治疗方案调整 疗效评价 恶化 严重无变化 稳定无变化 好转 治疗方案调整 药物名称 调整剂量为 用药途径 可能出现的最主要副作用及处理原则 其它（请说明） 精神科医师 签名 　　 　年 月 日 第二次疗效评价和治疗方案调整 疗效评价 恶化 严重无变化 稳定无变化 好转 治疗方案调整 名称 调整剂量为 用药途径 可能的主要副作用及处理原则 其它（请说明） 精神科医师 签名 　　 　年 月 日 医疗质管员签名 　　　日期 年 月 日 数据质管员签名 　　　日期 年 月 日 技术表5.应急处置记录表 病例计算机网络编号 姓名 性别 年龄 总体评估： 1 精神障碍诊断 2.1 目前是否有肇事肇祸倾向？ 是 否 2.2 如有肇事肇祸倾向，应急处置前肇事肇祸危险度分级？ 1 2 3 4 5 3.1 目前是否有需要紧急处置的严重药物副作用？ 是 否 3.2 如有，需处理的药物副作用表现为 锥体外系反应 恶性综合征 体位性低血压 药物过量中毒 4 应急处置由谁提出（请画勾）？ 家属 警察 社区医生 其他（请说明　　　　　　　　） 应急处置方式 1 非药物干预 语言支持 是 否 安慰 是 否 躯体约束 是 否 其它（请说明） 2 药物治疗 名称 剂量 用药途径 效果 其它（请说明） 3 其它处理 住院治疗 是 否 留观治疗 是 否 定期来诊 是 否 临时处理后返家观察 是 否 其它（请说明） 处置后评定： 肇事肇祸危险度分级 0 　　1 　　2 　　3 　　4 　　5 所处理的严重药物副作用 治愈 好转 无效 加重 死亡 其他（如放弃治疗等） 处置者签名 处置时间 年 月 日 时 医疗质管员签名 　　　日期 年 月 日 数据质管员签名 　　　日期 年 月 日 技术表6.实验室检查记录表 病例计算机网络编号 根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。 请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。 填表人： 项目 检查日期 结果 异常项目 临床处理 正常 异常 正常 异常 正常 异常