第10章椎管内麻醉.ppt

第十章 椎管内麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作用机制。 2、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。 3、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。 4、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症。（自学） 教学要求 5、掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞对机体生理机能的影响。 6、掌握蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙阻滞后的并发症及其防治。 7、掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治。 重点 1、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项 2、蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及共发症及其防治 难点 1、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项 2、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治 椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称，从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、 概 述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（掌握） （一）脑脊液的生理 成人脑脊液约120～150ml，其中60～ 70ml 存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25～35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.003～1.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3 仅3～8个，无红细胞，葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L 脑脊液的液压： 平卧时不超过100mmH2O （1mmH20 =9.8Pa） 侧位时70～170mmH2O 坐位时200～300mmH2O，随静脉压上升而增高 老年和脱水病人偏低 血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高 根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图 （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用； 自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。 1．直接作用 （1）作用部位：据Cohen将 14C 标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测为局麻药的直接作用部位。 （2）阻滞顺序：先从自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（A γ纤维）最后被阻滞。 （3）阻滞平面差别：一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段，运动神经阻滞平面又比感觉消失平面低1～4节段。 （4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。 2．间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响：当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 （2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。 （3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。 （4）对生殖泌尿系统影响：脊髓T11 至L1 节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用（掌握） （一）适应证 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。 （二）禁忌证 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 2．全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。 3．高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩压在160mmHg以上，舒张压超过110mmHg，应慎用或不用脊麻。 4．休克病人应绝对禁用脊麻。 休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。 5．慢性贫血病人只要血容量无