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肺血栓栓塞症的诊断和治疗 定西市人民医院心内科 周 杰 尚 肺栓塞相关名词 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 肺栓塞相关名词 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺栓塞相关名词 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 易患因素 85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓。 静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。 绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素，仅6%患者找不到易患因素。 DVT 的常见位置 静脉血栓形成的临床后果 DVT原发性危险因素 由遗传变异引起 -V因子突变， -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 DVT继发性危险因素 创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%） 外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%） 中心静脉置管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 DVT形成继发性危险因素 充血性心力衰竭 因各种原因的制动 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖 肺栓塞流行病学 肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。 国内骨科手术后DVT发生率 邱贵兴等报道：关节置换术后DVT的发生率未预防组为30.8%(16/52例),预防组为11.8%(8/68例)。 余楠生等报告：2001~2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402例),膝关节置换术后DVT发生率为58.2%(109/187例)。 吕厚山等报告：1997~1998年间髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51例)。 宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%(62/147例)。 肺栓塞对呼吸功能的影响 通气/灌注（V/Q）失调 分流 严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放，导致肺内右向左分流 右房压剧增致卵圆孔未闭 混合静脉血氧饱和度降低 肺栓塞对呼吸功能的影响 肺泡死腔量增加。 气管痉挛-气道阻力增加 肺水肿-降低肺顺应性 代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。 临床表现1 肺栓塞的临床表现多种多样，并无特异性临床表现。临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。 临床表现2 呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，活动后明显，程度不等。 咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。 临床表现3 胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围