第二十六章辅助孵化-徐艳文.docVIP

辅助孵化 中山大学附属第一医院 徐艳文 引用“The role of assisted hatching in in vitro fertilization: A review of the literature. A Committee opinion”。由The Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology和The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine发表于Fertility Sterility 2008;90:S196-8 指南翻译 囊胚的孵化是胚胎植入子宫前一系列生理活动中的关键步骤。孵化失败（源于囊胚或透明带本身的异常）也许是限制人类生殖效能的一个因素。 辅助孵化即对透明带进行人工打薄或打孔。辅助孵化被认为是能提高IVF植入率和妊娠率的一项技术。1990年首次出现应用机械法对透明带（partial zona dissection-PZD，部分透明带切割）进行切割以提高植入率的方法的报道 (1)。一项随机的、前瞻性的试验提示，在取卵后72小时进行辅助孵化（使用酸化的Tyrode氏液行透明带打孔）可以提高“不良预后”（基于透明带厚度、卵裂球数目、碎片比例、母亲年龄等）胚胎的植入率（2）。在这些早期的研究陆续报道后，很多ART中心已经常规使用辅助孵化，以提高临床结局。 通常辅助孵化在受精后第3天进行。辅助孵化的方法包括酸化的Tyrode氏液（3,4）、使用显微操作针进行PZD（5）、激光打孔（6）或使用压电式显微操作器（7）。透明带打薄的方法包括应用蛋白水解酶、酸化的Tyrode氏液或激光，但不打穿透明带，保持其完整性（8,9）。 辅助孵化操作可能有与IVF步骤不相关的特殊并发症，包括对胚胎致死性的损害和对单个卵裂球的损害影响胚胎发育潜能。此外，透明带的人工操作与单卵双胎的风险增加有关（10,11）。若胚胎接受辅助孵化，患者在胚胎移植前后常服用抗生素和类固醇类药物，增加了患者暴露于这些治疗的潜在的风险和副作用。 不同的ART中心应用 辅助孵化的成功率差异很大。然而，患者群体差异、操作者经验、孵化的技术和临床试验研究的设计差别等使得直接比较来自不同中心的报道非常困难。一篇较全面的综述和荟萃分析（12,13），选择包括2572名接受辅助孵化的妇女的23个随机对照试验进行分析。其中7项研究仅以摘要形式出现，而且综述期间也没有出现在同行评阅文献内。19项试验中评估临床妊娠率（722例临床妊娠，2175名妇女），证实辅助孵化后能提高妊娠率(OR 1.63; 95% CI 1.27–2.09)，但存在明显的异质性。最受益于辅助孵出的亚组患者来自有ART失败史(OR 2.33; 95%CI 1.63–3.34)和高龄妇女。仅有6项研究（包括523名妇女）报道了应用辅助孵化的研究组和对照组的出生率（表 1）。 总的来说，尽管不同的研究存在异质性，两组之间出生率没有差别 (OR 1.26; 95% CI 0.82–1.78)。假定对照组总的分娩率是30%，那么需要有720名患者的样本量才能检测到10%的分娩率的差异(P＜0.05)。因此，从现有的研究中报道的出生人数并不能获得关于辅助孵出临床效能的可信结论。 在3项研究（8,9,14）中评估了不同辅助孵化方法的效果，包括酸化的Tyrode氏液，蛋白水解酶，机械切割和激光。结果差别很大，但至少在某种程度上反映了辅助孵化的经验和方法的不同。 建议 目前发表的研究不支持在所有IVF周期中常规或普遍地应用辅助孵化。辅助孵化可能对不良预后的患者有临床应用价值，包括≥2个IVF周期失败，胚胎质量差和高龄妇女（≥38岁）（15）。辅助孵化后可提高妊娠率和植入率，但分娩率并没有显著提高，可能是由于研究中样本量小，不足以检测到差异。ART中心应该评估自身患者的特征，决定哪个亚组患者可能会受益于辅助孵化。 参考文献 1. Cohen J, Elsner C, Kort H, Malter H, Massey J, Mayer MP, Weimer K. Impairment of the hatching process following IVF in the human and improvement of implantation by assisted hatching using micromanipulation. Human Reprod 1990;5:7–13. 2. Cohen J, Alikani M, Trowbridge J, Rosenwaks Z. Implanta