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北京市民政局2016年开展“三社联动” 服务项目申报书 申报单位： 项目名称： 填表日期： 机构信息 项目名称 申报单位 申报单位类型 民办非企业单位 登记证号 法定代表人 组织机构代码 通讯地址 邮政编码 最近一年年检结论 评估等级 全职员工人数 （即受薪人数） 开户单位名称 开户银行 银行账号 是否能开具税务发票 □是 （□有税控机 □税务代开） □否 2015年资产总额 2015年收入总额 机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉（如获得奖项、市区级媒体报道等）（200字以内） 本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些？（请填写下表，没有请写“无”） 执行过的项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 项目信息 申请金额（万元） 项目时间 年 月至 年 月 合作机构 □无 □有 1、 2、 …… 项目实施地域（区、街道、社区名称、尽量详细） 服务领域 □社区老年人服务 □特殊家庭服务 □福利机构社工服务 □政策支持服务 □构建资源整合平台 □其他基础服务 本项目是否已在其他地方申请 □否 □是（请注明 ） 姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱 项目负责人 项目联系人 财务联系人 项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300字以内） 一、项目背景 （一）项目需求分析（项目实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证）（400字以内） （二）受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息（400字以内） 二、项目方案 （一）项目目标：项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现（50字以内） （二）项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： …… …… （三）项目实施计划：包括活动开展的时间，活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等）（字数不限） 项目实施 计划 计划开展的活动 活动时间 活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等） 资金安排 …… …… （五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述： 1．预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量 2．对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变 3．预计对社会带来的影响 （六）项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200字以内） （七）组团方案（组团申报项目的社会组织填写）： 1.任务分工（需详细列明参与组团项目的每个社会组织的职能、任务） 2.资金分配（需列出组团中每个社会组织分配的资金额度、测算标准和依据） 3.监督考核管理办法（阐明如何对组团中每个社会组织任务完成情况、资金使用情况进行监督管理和绩效考核） 三、项目团队 项目负责人信息 姓名 职务 项目团队成员信息 姓名 职务 任务分工 …… 外部支持团队信息 姓名 职务 项目中承担的工作内容 …… 四、项目预算 项 目 预 算 资金来源 资 金 种 类 金 额 （ 万 元 ） 申 报 资 金 配套资金 自有资金 社会募集资金 合 计 资 金 预 算 支 出 明 细 项 目 金额（万元） 申 报 资 金 支 出 一、社会服务支出(以受益对象为单位的服务活动支出) 　 　 　 项目执行人员的人工成本 　 执行项目的交通费 执行项目的通讯费 执行项目的会议费 执行项目的印刷费 税费 执行项目必需购置的固定资产（需列明细） 申报资金支出合计 配 套 资 金 支 出 一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 执行项目的交通费 执行项目的通讯费