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劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名： 单 位 名 称： 联 系 电 话： 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 佛山市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号 申请鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □8.其他： 。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.被鉴定人； □3.被鉴定人近亲属； □4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情定量定性意见 医生签名： 年 月 日 鉴定参考依据： □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条，以及 □《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 □《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 □《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) □《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 □《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见： 1.劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 级； □a)进食 □b)翻身 □c)大、小便 □d)穿衣、洗漱 □e)自主行动 3.停工留薪期确认 经确认，为 ； 4.非因工伤残或因病鉴定 经鉴定，为 （填写完全或不完全）丧失劳动能力； 5.工伤康复确认 根据伤情，□需要 □不需要 工伤康复治疗，康复期为 ； 6.工伤复发确认 经确认，关于 的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗 ；关于 的治疗不属于工伤复发； 7.配置（维修、更换）辅助器具确认 经确认