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劳务派遣单位情况自查报告书 一、单位基本情况 单位名称 组织机构代码 单位注册地址 注册机关 注册资本 单位类型 （ ）劳务派遣公司 （）劳务派遣子公司 （）劳务派遣分公司 社会保险登记机关 社会保险登记证号 法定代表人 （负责人） 办公电话 联系人 办公电话 手机号码 单位自身工作 人员总数 单位办公面积 是否有组建工会 （ ）是 （ ）否 二、劳务派遣基本情况 劳务派遣劳动者总数 遣派区域 派遣在本市的劳动者人数 派遣在省内外市的劳动者人数 派遣在外省的劳动者人数 派遣行业 ①机关事业 ②国有及国有控股企业 ③高新企业 ④制造业 ⑤金融业 ⑥服务业 人数 三、劳动合同情况 已签订劳动合同人数 应签未签劳动合同人数 有无派遣其他不需要签订劳动合同人员 （）无（）有（有的话请注明类型及人数） 四、工资和工时情况 被派遣劳动者月工资支付情况 （ ）当月 （ ）次月 （ ）其他 有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资 （）有 （）无 被派遣劳动者工资支付有无 低于用工行为地最低工资标准 （）有 （）无 是否支付加班工资 （）是 （）否 工资发放形式 （）全部由劳务派遣单位发放 （）部分由劳务派遣单位发放 （）由用工单位发放 上年度被派遣劳动者 人均年平均工资 五、社会保险情况 项 目 养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 应参保人数 实际参保人数 六、接受劳务派遣单位情况 单 位 名 称 行业 岗位（工种） 接受劳务派遣人数 关联关系 其他需要说明的情况 备 注 法定代表人（单位负责人）签名（盖章）： 年 月 日 填写说明： 1.本报告书为初次申请、延续申请、变更申请、注销申请、备案申请《劳务派遣经营许可证》时，劳务派遣单位应当如实填写并提交。 2.申报前未开展劳务派遣业务的，只需填写本报告书第一部分，其它部分可不填写。 3.栏目所填数据时间截点为申报前的数据； 4.本报告书中劳动合同情况、工资支付情况、社会保险情况三部分所填数据，仅包括劳务派遣人员，不包括劳务派遣单位自身工作人员。 5.本报告数“接受劳务派遣单位情况”中，行业一栏以“数字”代码填写即可：①-机关事业；②-国有及国有控股企业；③-高新企业；④-制造业；⑤-金融业；⑥-服务业；⑦其它，该栏可以填多项； 关联关系：指接受劳务派遣单位是否是劳务派遣单位的出资人或者合伙人，该栏“数字”代码填写即可：①-出资人；②-合伙人；③-无关联关系。 — 1 —