产学研创新联盟申报书.docVIP

附件二： 专业镇产业集群技术创新 联盟申报书 联盟名称： 申报单位（联盟秘书处单位）（盖章） 填报日期： 年 月 日 广东省科技厅 二O一一年八月制 专业镇产业集群技术创新联盟基本信息表 一、专业镇产业集群技术创新联盟基本信息表 联盟名称 联盟主要发起单位名称 高校 家： 科研机构 家： 企业 家： 中介 家： 其它单位 家： 秘书处所在单位情况表 秘书处所在单位名称 机构负责人 电话 传真 联系人 电话 手机 联系地址 邮编 E-mail 开展产学研合作的高校（所） 所 所 已建立省级研发机构或国家级创新平台分支机构名称 近三年累计产学研合作项目 项 当年研发经费（万元） 万元 上年度经济指标 工业总产值（万元） 姓 名 理事会职务 所在单位（高校、科研机构具体到院、系） 职称／职务 联系电话 E-mail 联盟专家（技术）委员会组成人员 姓 名 专家（技术）委员会职务 所在单位（高校、科研机构具体到院、系） 职称／职务 联系电话 E-mail 联盟重点服务的产业领域 专 业 镇 产 业 集 群 技 术 创 新 联 盟 组 建 申 报 书 摘 要 （1000字 以内） 组建联盟的重要性和必要性： 联盟的主要目标和重点任务： 联盟的组织形式与运行机制： 1是否实体化运作： □是 □否 2.按照主体分类：□企业主导型 □高校主导型 □科研机构主导型 □共同推进型 3. 按照技术依托单位分类：□依托产业园区、产业基地 □依托高校、科研机构 □依托企业 □其它： 请在以下空白处附加简要说明： 联盟经费投入渠道及管理等： 二、成员单位意见 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 三、审核意见表 拟组建联盟秘书处单位意见 （公章） 年 月 日 区（市、县）科技主管部门意见 单位负责人（签字或盖章） （公章） 年 月 日 地级以上市科技主管部门意见 单位负责人（签字或盖章）