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重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 进 修 人 员 申 请 表 姓 名 性别 年龄 婚姻状况 身份证号码 职称 工作年限 手机号码 职务 最后学历 毕业学校 及毕业时间 单位名称 邮政编码 医院等级 单位电话 现从事专业 进修时限 （月） 住宿 申请进修科别及专业 需要 不需要 获证 取书 执情 业况 资 格 类别 证书编码 执业范围 发证机关 发证时间 医师资格证书 医师执业证书 医技资格证书 护士资格证书 护士执业证书 主要学习与工作经历 起 止 年 月 学 习 和 工 作 单 位 名 称 职 务 进修目的和要求 本及 人外 专语 业水 技平 术 本人政治思想表现 选送单位意见 （单位盖章） 年 月 日 接收科室意见 科主任签字/护士长签字： 年 月 日 医院主管部门意见 负责人签字： 年 月 日 备 注 邮寄申请表同时附以下证书复印件 1．身份证复印证 2．毕业证复印件（最后学历） 3．医师交医师资格证、医师执业证书复印件（进修产科医师提供母婴考核证复印件）； 医技人员交相关技术专业资格证复印件； 护士交护士资格证和护士执业证书复印件（助产士提供母婴助产考核合格证复印件） 4. 住宿条件：3人间院内住宿，公共洗漱设施，无网络。能否满足住宿申请请以报到通知书为准。 重庆医科大学附属第一医院 教务处 地址：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 邮政编码：400016 联系人：李红群 联系电话：（023 传真：（023 重医一院进修学习官方微信，请添加关注 申请表 寄出日期 申请表 接收日期