医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系.docVIP

医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 ──计算机审计实务公告第号 中华人民共和国审计署 二年月  1. 前言 1 2. 引言 1 3. 范围 2 4. 规范性引用文件 2 5. 术语和定义 2 5.1 计算机审计方法 2 5.2 审计业务模型 2 6. 概述 2 7. 审计方法目录体系 3 7.1 资源分类 3 7.2 代码结构 4 7.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 5 8. 审计方法实例 6 8.1 通过医疗业务查医保违规审计方法 6 8.1.1 药品医保自付比例合规性审计方法 6 8.1.2 药品医保自付比例变动合规性审计方法 16 8.1.3 医保“限用药”使用合规性审计方法 26 8.1.4 材料收费超医保限制规定审计方法 35 8.1.5 医疗服务收费超医保限制规定审计方法 46 8.1.6 性别限制药品使用合理性审计方法 54 8.2 医保结算数据核对审计方法 66 8.2.1 医保结算医疗费用总额核对审计方法 66 8.2.2 医保结算医疗费用明细核对审计方法 77 8.3 医疗服务收费审计方法 88 8.3.1 医疗服务项目收费标准合规性审计方法 88 8.3.2 医疗服务收费超限额审计方法 96 8.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法 106 8.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法 121 8.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法 129 8.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法 137 8.3.7 重复挂号重复收费审计方法 145 8.4 医疗服务管理审计方法 150 8.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法 150 8.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法 166 8.5 药品管理审计方法 181 8.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法 181 8.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法 194 8.5.3 药品报损合理性审计方法 201 8.5.4 药品出入库分析审计方法 209 8.5.5 药品品规变动合理性审计方法 225 8.6 药品价格审计方法 235 8.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法 235 8.6.2 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法 249 8.6.3 不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法 259 8.7 药品使用审计方法 268 8.7.1 药品配药量分布分析审计方法 268 8.7.2 药品配药量趋势分析审计方法 275 8.7.3 医生药品关联度分析审计方法 283 8.7.4 处方用药合理性审计方法 292 8.7.5 医嘱用药合理性审计方法 302 8.8 材料审计方法 312 8.8.1 高价材料收费合规性审计方法 312 8.8.2 低价材料收费合理性审计方法 325 8.8.3 非收费材料耗用合理性审计方法 338 8.9 综合医疗业务审计方法 347 8.9.1 医疗业务指标分析审计方法 347 8.9.2 用药合理性指标分析审计方法 362 8.9.3 医疗业务收入结构分析审计方法 371 8.9.4 住院病人出院再住院率分析审计方法 374 8.9.5 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法 382 8.9.6 药品期末库存与财务一致性分析审计方法 389 前言 依据《计算机审计方法体系基本规划》的规定，编制医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系。 本方法体系描述了适用于通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，以及医疗机构医疗业务的计算机审计，并依据国家审计署关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法体系相关内容。 本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。 本方法体系的起草单位：浙江省宁波市鄞州区审计局。 本方法体系的协作单位：浙江省审计厅、宁波市审计局。 本方法体系的主要起草人：吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑（浙江省审计厅），徐源忠、蔡洲、王国新、龚键（宁波市鄞州区审计局）。 引言 金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统，增强审计机关在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分，也是国家审计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数据规划基础上，组织计算机审计方法体系的规划，实现审计技术方法的规范、建设和利用。 本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求，在宁波市鄞州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基础上，结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全国其他地区适用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构医疗业务审计力度和深度，通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，切实提高审计质量和审计工作效