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北京市工伤劳动能力鉴定申请表 申 请 鉴 定 人 员 信 息 姓名： 性别: 年龄： 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编：□□□□□□ 认定工伤决定书编号： 工伤证号： 受伤害部位或职业病名称： 用 人 单 位 信 息 单位名称： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 联系人： 联系电话：(手机) (固话) 申 报 事 项 确 认 申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其 它□ 申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□ 3.社会保险经办机构□ 诊治医疗机构： 1.受伤及诊治过程简述： 2.目前状况： 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 申请鉴定人员 本人 意见 签 字 年 月 日 用人 单位 意见 盖 章 年 月 日 备 注 注意事项： 一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料： （一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表； （二）《认定工伤决定书》原件和复印件； （三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料； （四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； （五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件； （六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打 √选择。 三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。