北京市市民居家养老助残服务券申请审批表.docVIP

北京市市民居家养老(助残)服务券申请审批表 区（县）： 街道（乡镇）： 居（村）委会： h 申请人基本情况 姓 名 　 性 别 　 出生年月 　 近期免冠2寸照片 身份证号 　 户籍所在地 　 残疾人证号 　 残疾类别 请在对应方框里打“√” □视力 □肢体 □智力 □精神 残疾等级 请在对应方框里打“√” □一级 □二级 □三级 联系电话 　 手机 　 受委托人情况 受委托人姓名 　 　 身份证号 　 与申请人关系 　 　 联系电话 　 手机 　 提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“√”） □身份证复印件 □户口簿复印件 □受委托人身份证复印件 □未在户籍所在地申请证明 □二代残疾人证复印件 □16-59周岁重度残疾人未就业证明 申请人（或受委托人）签名： 申请日期: 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日 街道（乡镇、地区办事处）初审意见: （盖章） 年 月 日 区县民政局(老龄办)审批意见: 区县残联审批意见: （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 北京市老龄工作委员会办公室监制 说明： 1．申请人须携带户口簿和身份证原件到居住地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照两张、户口簿复印件和身份证复印件各两份。如委托他人代为申请的，受委托人须出具身份证原件，同时提交身份证复印件两份。 2．申请人的户籍所在地与居住地不一致的，须由户籍所在地街道（乡镇、地区办事处）主管部门出具未在户籍所在地申请的证明材料，与申请表一并提交。16-59岁城镇户口重度残疾人需提交由居(村)委会提供的未就业证明。  3．申请人提交的身份证复印件、户口簿复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部门审核。  4．重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的视力残疾人、肢体残疾人和残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人、精神残疾人。 5．本表一式两份,分别由区(县)和街道(乡镇、地区办事处)主管部门留存。 为了向您提供更好的服务，请协助提供以下信息。 1.您的文化程度： ? 小学/私塾 没上过学 初中 大专或大专以上 高中/中专/技校/师范 2．您现在生活能自理吗？ ? 1.完全自理 2.半自理 3.不能自理 3. 您目前的婚姻状况属于下列哪种情况？ ? 有配偶 丧偶 离异 未婚 ? 4. 您目前的居住状况属于下列哪种情况？ ? 仅与配偶同住 与成年子女同住 仅与父母同住 仅与未成年（14岁以下）亲属同住 仅与保姆同住 独居? 居住社区养老机构 其它 5. 您的主要经济来源是： ? 城镇职工养老保险金 机关事业单位离退休费 农村养老保险金 城乡无保障居民养老金 社会救济 配偶供养 子女供养 其它 6. 您目前的月平均收入是多少？ ? 1．500元以下 2．501-1000元 3．1001-1500元 4．1501-2000元 5．200