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中国中医科学院 临床医学（中医师承）专业学位申请表 申 请 人：__________________________________ 指导教师：__________________________________ 申请学位：□ 临床医学（中医师承）硕士专业学位 □ 临床医学（中医师承）博士专业学位 学科（专业）：_______________________________ 研究方向：__________________________________ 工作单位：__________________________________ 培养单位：__________________________________ 中国中医科学院研究生院 年 月 日 申请人姓名 性别 出生年月 照片（一寸免冠） 民 族 跟师前 学历/学位 跟师前专业 技术职务 现专业 技术职务 学科专业 何时从事 本专业工作 行政职务 工作单位 联系电话 邮政 编码 参加继承学习起止时间 继承期间 是否转换导师 是□ 否□ 指导老师 姓 名 ① 学科专业 ② 学科专业 已获得学位 □医学学士 □医学硕士 医古文成绩 □合格（中级） □合格（高级） 中医综合成绩 □合格 □不合格 结业考核 □合格 □不合格 是否完成临床医学硕士/博士专业学位课程 □完成临床医学硕士专业学位课程并考核合格 □完成临床医学博士专业学位课程并考核合格 近三年在国内外公开发行的期刊上发表的具有代表性的文章 题目： 杂志 卷 期 页 题目： 杂志 卷 期 页 推 荐 专 家 (姓名、职称、工作单位) 学位论文答辩意见 同意答辩 人 不同意答辩 人 指导老师意见（对继承人进行总体评价，明确是否同意继承人申请学位）： 指导老师(签名) 年 月 日 带教单位意见（对继承人的职业道德、工作态度、劳动纪律等进行综合评价，对申请学位跟师学习、课程成绩、发表论文、科研成果、学位论文等材料真实性、有效性及是否符合要求等进行认定和审查，明确是否同意继承人申请学位）： 审核人（签名）： 年 月 日 （公章） 省（市、区）中医药管理部门意见： 审核人（签名）： 年 月 日 （公章） 中国中医科学院研究生院审核结果： 　　　　　　　　 　　　　　　　中国中医科学院研究生院 　　　　　　　　 年　　月　　日（公章） 说明：1、学士/硕士学位证请提供复印件； 2、专家推荐表请提供原件，参考格式附后。 中国中医科学院 申请临床医学（中医师承）专业学位专家推荐表 申请人姓名 学科及专业方向 工作单位 推荐意见： 推荐专家工作单位 专业技术职务 □博士生导师 □硕士生导师 学科专业 推荐专家(签章) 年 月 日