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餐饮服务行政许可文书 餐饮服务许可申请书 申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1. 《餐饮服务许可证》申请书 □2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） □3. 法定代表人（负责人或业主）身份证明 □4. 申请人不属于被限定情形的说明资料：申请人隐瞒有关情况或提供虚假资料被发现，并给予警告未满1年的；申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》被发现，证被撤销未满3年的；申请人（或聘用的管理人员）曾被吊销《餐饮服务许可证》，未满5年的 □5. 经营场所使用证明（房屋所有权、租赁协议等） □6. 经营场所布局及设施设备等示意图，包括：场地地形图（建筑布局、周围情况）；场所平面图（面积、专间、功能间、门窗）；场所工艺布局图（布局、设施设备） □7. 设食品安全管理员的证明及资质（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要设专职，其他餐饮单位可设兼职） □8.保证食品安全的规章制度： 从业人员健康管理制度（及健康证明）； 从业人员培训及卫生管理制度； 食品安全事故处置方案（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要制定，应包含人员、职责、处理程序）； 原辅料采购索证索票制度，企业采购记录制度； 消费者投诉管理制度； 餐厨垃圾管理制度； 关键环节加工操作规程和食品安全检查计划（一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部提供)，包括:食品贮存、食品加工、添加剂贮存使用、专间操作、不合格食品管理、清洗消毒等 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日