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表2糖尿病分级诊疗试点工作信息报送表(基层医疗机构)
表2 糖尿病分级诊疗试点工作信息报送表(基层医疗机构)
机构名称: 服务人口数: 分管院长及联系方式: 填报人及联系方式: 填表时间: 月 日
项目 工作内容 进展情况 明确机构功能定位 为糖尿病患者建立健康档案、实施年度体检、开展并发症初筛和健康教育 糖尿病患者建档数: 年度体检人数:
并发症初筛阳性数: 健康教育人数: 提升基层服务能力 指定专人负责糖尿病诊疗(全科医师和执业医师优先),并参加基层糖尿病医师培训项目 姓名: 职称: 进修医院:
带教导师: 进修起止年月: 配齐诊疗2型糖尿病所需基础设备 相关仪器设备: 按照《江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定》,调整基本药物配备使用的品种和金额占比,满足糖尿病分级诊疗需求 配备使用的口服降糖药及胰岛素:
建立签约服务制度 对糖尿病患者开展签约服务 签约糖尿病患者数: 全面实施路径管理 编制2型糖尿病实施性路径,开展基本诊疗路径管理 糖尿病门诊初诊入径病例数: 住院入径病例数: 大力推行双向转诊 制定糖尿病转诊表单,明确转诊指征和流程 开始实施时间: 积极开展宣传培训 面向群众开展糖尿病分级诊疗及路径管理宣传教育 宣教对象及形式: 建立监测考核制度 监测本院门诊接诊糖尿病患者数 当年度糖尿病患者累计门诊人次: 监测本院住院接诊糖尿病患者数 当年度糖尿病患者累计住院人次: 监测按照转诊指征和流程实施双向转诊的糖尿病患者数 上转糖尿病患者数: 上级医院转来糖尿病患者数: 基层糖尿病医师管理50/30名以上糖尿病患者(中心卫生院50名),血糖控制满意率达40% 管理糖尿病患者数: 血糖控制满意率:
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