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5.体液不足 与烧伤后大量体液从创面丢失、血容量减少有关。 护理措施：补充液体，维持有效循环。 建立静脉输液通道 合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果 外科见习作业 指导老师：吴娜 组员： 阮维 王丹 杨磊 地点：交大一附院 时间：2010年10月29日 一 般 资 料 姓名：李鹏 年龄：47岁 性别：男 职业：农民 居住地：陕西省西安市 入院时间：2010年10月16日 病史叙述者：妻子 可靠程度：可靠 主诉： 礼花弹爆炸致全身多处受伤2小时 现病史： 2小时前，左手拿礼花弹引燃后还未脱手时爆炸，致全身多处受伤，当时神志清楚，无昏迷摔倒，自觉左前臂及左手疼痛明显，左手各指感觉麻木，不能活动，面部有散在出血点，被他人急送来我院，急诊以“面部、胸部、左上肢爆炸伤”之诊断收住我科。自受伤后，无昏迷，无恶心呕吐，未大小便。 既往史： 既往体健，否认“肝炎，结核”等急慢性传染病；否认其他外伤史、手术史及输血史；否认食物、药物过敏史 个人史： 出生并生长于西安，否认异地久居史；25岁结婚，爱人体健，育有1子；抽烟20余年，20支/天；偶尔饮酒 家族史： 父母体健，其2妹均体健，否认家族性遗传病病史 ◎ T：37℃ P：96次/分 R:22次/分 BP：140/80mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大。头颅无畸形，颜面肿胀，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧鼻孔有少量清凉色液体流出，鼻窦区无压痛，口唇无苍白，紫绀，咽不红，扁桃体不大。 ◎胸廓对称，呼吸动度一致，语颤均等。双肺扣清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率22次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。 ◎腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 体 格 检 查 ◎面部肿胀，头发、睫毛、眉毛、鼻毛烧焦，创面色红，有散在小水疱形成，部分疱皮缺失，基底色红，有多次擦伤区，表皮缺失，有少量渗血，污染严重； ◎左侧胸壁有散在烧伤，点状创面，色红，左侧季肋部可见约1%大小创面，呈焦黄色，基底苍白，质韧，触痛不明显； ◎左上肢从腕部至肘部以尺侧为主，可见黑色焦痂形成，有大量碎渣嵌入皮肤表面，污染严重，肘部创面焦黄色，基底苍白，质韧，触痛不明显；左手肿胀明显，各指感觉麻木，不能主被动活动，末梢皮温低。 专 科 检 查 面部、胸部、左上肢爆炸伤（面部3%，混合Ⅱ度，左前臂、胸部3%，Ⅲ度） 初步诊断： 1、明确的外伤史 2、专科情况 诊断依据： 10月16日 左前臂张力大 影响左手末梢血运 ◎术前准备： 1、各种入院后常规检查正常 2、术中、术后有关问题已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书 ◎术中应注意事项和术后处理： 1、术中严密止血。注意保护术区附近重要血管神经 2、术中严格执行无菌操作原则 3、术后注意创口局部血运变化 ◎麻醉选择：局麻 手术日 10月16日 ◎今日急诊在局部麻醉下，行左前臂减张切开手术，术从沿左前臂尺侧切开主深筋膜层，见组织间有多量暗红色血块，左前臂中段脂肪组织色暗黄，部分液化，肌肉色暗红，伤口裂开约4cm，彻底止血后，安尔碘纱条填塞伤口，3-0丝线缝合固定。手术顺利，术后安返病房，给予抗感染，消肿等对症治疗。磺胺嘧啶银涂抹在左前臂及胸部，红外线R优先治疗。 ◎术后第１天：10月17日 诉左前臂伤口处疼痛，神志清，精神可，食纳夜休可，二便如常 查体：T：36.8℃ P：108次/分 R：18次/分 BP：130/75mm Hg 心、肺、脾未见明显异常，面部肿胀，创面有少量淡黄渗液，左前臂减张切开处纱条填塞好，有少量血性渗液。今日头颅ＣＴ正常。 ◎术后第２天：10月18日 诉双鼻孔通气不畅，无胸闷气短，一般情况可，二便未见明显异常。 查体：生命体征平稳，波动于正常范围。面部肿胀较前好转，有少量淡黄色分泌物，切口少量血性渗液。加强营养 ◎术后第3天：10月19日 无不适主诉，神志清，精神可，食纳夜休好，大小便未见明显异常。 全身查体未见明显异常。面部轻度肿胀，有少量淡黄色分泌物，去除疱皮后见基底色红；清洗双鼻孔，见左侧鼻孔内有多量粘性分泌物混杂黑色粉末；胸部创面黑痂干燥，给予涂抹磺胺嘧啶银，创周色红，有一水疱形成，疱液淡黄清亮，给予排除疱液；左前臂减张切开处创面色红，常规消毒清洗后，乳酸依沙定湿敷，敷料包扎，左手肿胀，活动尚可，末梢血