2013年医疗质量与安全管理和持续改进方案.doc

广汉市中医医院 2013年医疗质量与安全管理和持续改进 方 案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，发挥中医药特色优势，确保医疗质量与医疗安全，结合医院实际，特制定本方案，内容如下： 一、方案依据： 1、卫生厅《四川省中医医院评审标准》 2、卫生部《二级中医医院评审标准实施细则》 3、广汉市中医医院《管理规范》 二、健全质量管理组织体系，满足质量与安全管理与持续改进需要。 1、健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科医疗质量与医疗安全管理第一责任人,以院长为首的领导班子负责制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，定期专题研究医疗质量与医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量与医疗安全管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。 3、健全医疗质量与医疗安全管理组织：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、输血质量管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练。医疗质量管理职能部门制定并组织实施医务人员全员培训计划。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床诊疗能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。高度重视急诊科、内科、外科、妇科、儿科和麻醉科的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理，遵守医疗技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 八、充分学习、应用临床路径、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。 九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 十、切实加强临床科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进方案》，结合本科室工作实际，严格实施医疗质量与安全管理和持续改进。 十一、临床科室及医技医疗质量与安全管理和持续改进考核标准、考核办法、质量指标，具体如下： 1、依法执业，由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 抽查本月病历 发现有不具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务的，发现1例扣50元。 2、维护患者合法权益，严格执行医患沟通与医疗知情同意制度，尊重患者民族习惯及宗教信仰。 抽查本月病历 无授权委托书、各种知情告知书和知情同意书，或无执业医师签名或病危病重通知书无患者、法定代理人、授权委托人签名且无原因记录，发现1例扣50元。 3、病历书写规范 抽查本月病历 1份乙级病历扣50元，1份丙级病历扣600元。 4、会诊制度 抽查本月病历 会诊记录(会诊单)未在规定时间内完成的，发现1例扣100元；会诊病人无会诊记录(会诊单)或无执业医师签名的，发现1例扣50元；会诊记录(会诊单)内容不全的，1份病历按病历评分标准扣3分。 5、三级医师查房制度 抽查本月病历 三级医师查房未在规定时间内完成的，发现1例扣50元；三级医师查房记录内容不全的，1份病历按病历评分标准扣3分。 6、危重病人抢救制度 抽查本月相关资料 未严格执行制度的，发现1例扣50元；执行记录不完善的；1份病历按病历评分标准扣5分。 7、死亡病例、疑难病例讨论制