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行政调解文书示范文本 目 录 1.行政调解卷宗 2.卷宗目录 3.行政调解申请书 4.行政调解征求意见书（Ⅰ） 5.行政调解征求意见书（Ⅱ） 6.行政调解审批表 7.行政调解受理通知书 8.行政调解权利义务告知书 9.行政调解不予受理通知书 10.行政调解调查笔录 11.行政调解通知书 12.行政调解笔录 13.终止行政调解决定书 14.行政调解书 15.行政调解送达回证 行政调解文书示范文本之一 （行政机关名称） 行政调解卷宗 卷宗类别： 民事纠纷 行政争议 卷 名： 年 度： 卷 号： 调 解 员： 立案日期： 结案日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 行政调解文书示范文本之二 卷 宗 目 录 序号 材料名称 页号 备注 行政调解文书示范文本之三 行政调解申请书 申请人： 自然人姓名： ；性别： ；年龄： 工作单位： 住 址： 联系电话： 法人或其他组织名称： 法定代表人： ；职务： 住 所： 联系电话： 被申请人： 自然人姓名： ；性别： ；年龄： 工作单位： 住 址： 联系电话： 法人或其他组织名称： 法定代表人： ；职务： 住 所： 联系电话： 行政调解请求：事实和理由：（）： 年 月 日 行政调解文书示范文本之四 （行政机关名称） 行政调解征求意见书（Ⅰ） 根据有关规定，本机关拟对你们 （纠纷案由） 一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。 当事人意见： 签名： ； 年 月 日 当事人意见： 签名： ； 年 月 日 行政机关印章 年 月