漏诊席汉氏综合征致胸部手术后并发心跳骤停一例并文献复习.docVIP

席汉氏综合征致术后并发心跳骤停一例并文献复习 任轲 韩旭东 张素燕 南通市第三人民医院重症医学科，226000 [摘要]目的 探讨席汉氏综合征的病理机制、临床特点，总结临床诊治经验。方法 回顾性分析我院一例席汉氏综合征术后并发心跳骤停患者的临床资料。结果 本例患者术后发生心跳骤停，经心肺脑复苏后病情改善，但反复出现发热，体温变化与感染没有明显相关性，循环不稳，血管活性药物不能撤除，合并低钠血症，高尿钠，且嗜酸性粒细胞比例逐渐增多，在嗜酸性粒细胞增多症的各种病因检查中，提示患者皮质醇、ACTH、性腺激素水平低下，追问病史（分娩时大出血，未能哺乳），仔细查体：眉毛稀疏，无腋毛和阴毛，无明显色素沉着，结合患者对皮质激素治疗后的效果，最终明确诊断席汉氏综合征。结论 垂体前叶功能减退症早期症状轻微，不典型，早期诊断困难，易误诊、漏诊，要抓住其临床特征，仔细询问病史、全面体格检查，及时行激素水平检查。 [关键词] 席汉氏综合征 心跳骤停 嗜酸性粒细胞增多 一.临床资料 患者王XX，女，59岁，因“反复胸闷胸痛半月”于2011年2月14日入院。患者入院前半月起反复胸闷胸痛不适，以左侧为主，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰，查胸部CT提示“左肺下叶背段占位伴有阻塞性炎症，纵隔和两肺门淋巴结肿大”，近一月来睡眠不佳，饮食差，体重减轻约5公斤。否认既往有结核和肝炎等病史，已绝经，生一子一女。查体：T36.8℃，P84次/分，R18次/分，BP134/88mmHg，神志清，精神尚可，营养中等，自主体位，浅表淋巴结不肿大，甲状腺不肿大，呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部无阳性体征发现。实验室检查：血常规WBC 4.26*109/L，N 34%，L 58.5%，HB120g/L，Plt210*109/L；血生化K+3.1 mmol/L，Na+136.4 mmol/L，Cl-94.6 mmol/L；肝功能ALT20 u/L，AST35 u/L，TP50g/L，ALB36g/L。入院后为明确诊断行经皮穿刺肺活检，病理左肺下叶粘膜慢性炎症，给予头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗无明显好转，于02-26日行剖胸探查，肿块切除。术中见左上肺和下叶背段与胸壁有多处粘连，左肺下叶背段触及两相邻肿块，切除肿块，快速冰冻切片提示为肉芽肿性炎症，提示结核，仔细止血后关胸，术后8小时共引流血性液体1000ml，且引流液有逐渐增多趋势，并出现血压下降，心率加快，考虑左侧血胸，失血性休克，再次进胸，左侧胸壁大量渗血，充分止血后关胸，送ICU，术后第2天拔除气管插管，转入普通病房，血压仍需多巴胺6ug/kg.min维持，术后第3天（02-28），出现发热T39℃，咳嗽咳暗红色血痰，乏力明显，加用抗结核治疗，03-02体温恢复正常，血压稳定，但恶心呕吐，不能进食，术后第6天（03-03）白天生命体征趋于稳定，能适量进食，但情绪低落、冷漠，夜间起床时（21:47）突发心跳呼吸骤停，立即给予心肺复苏，10分钟后恢复窦性心律，转入ICU进一步抢救。入ICU时，患者深度昏迷，双侧眼球向下凝视，瞳孔不等大，左2mm，右4mm（原有外伤史），无对光反射，强刺激后呈去大脑强直反应，气管插管接呼吸机辅助通气，查头颅CT提示右基底节区梗塞。患者心跳呼吸骤停原因不清。予亚低温（亚低温治疗仪设置32-35℃，联合冬眠合剂）治疗48小时，神志状况有所改善，能自动睁眼，角膜反射，瞳孔对光反射恢复；神志状况逐步改善，至心跳呼吸骤停后8天（03-11）拔除气管插管，但患者不能自行咳嗽排痰，仍神情淡漠，肺部感染加重，再次气管插管，其间未出现恶性心律失常，但反复出现发热，血管活性药物不能撤除，低钠血症，高尿钠（每日尿钠量超过12g），体温变化与感染没有明显相关性，且患者嗜酸性粒细胞比例逐渐增多，至03-15日高达18.04%，排除其他嗜酸性粒细胞增多原因，考虑患者存在肾上腺皮质功能不全，心跳骤停原因系两次手术创伤导致急性肾上腺危象所致。在抗结核的基础上，同时给予强的松早8点20mg，下午14点10mg口服，查皮质醇、ACTH以及醛固酮等激素水平—血醛固酮60.55ng/L（正常值59.5-173.9），皮质醇（早8点）15.8ng/ml（正常值43.0-224.0），（下午4点）41.5ng/ml（正常值30.9-166.6），ACTH（早8点）9.31ng/L（正常值10.0-80.0），（下午4点）7.72ng/L（正常值5.0-40.0），提示皮质醇、ACTH降低。性腺激素：雌二醇12.61pg/ml，促卵泡成熟激素6.15mIU/ml，黄体生成素3.87mIU/ml，促卵泡成熟激素、黄体生成素明显偏低，性腺功能低下。同时行肾上腺CT检查以排除原发性肾上腺功能减退（CT提示：右侧