县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案20121120.docVIP

鹿泉人民医院 单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组 长：张会敏 成 员：曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、 牛炳英、 牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、 崔玲芹、章 敏 领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称 专家组组长 专家组成员 急性心肌梗死（AMI） 牛炳英 张会敏、牛海英 心力衰竭（HF） 牛炳英 张会敏、牛海英 社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童） 牛炳英（成人）、王振荣（儿童） 张会敏、牛海英 脑梗死 张会敏（大） 牛炳英、牛海英 剖宫产 张慧英 李淑敏、闫海珍 围术期预防感染 王更海 聂会生、张慧英、崔玲琴 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 （三）科室单病种质量管理实施小组 科室 组长 副组长 成员 个案管理员 内一科 张会敏 张慧珍 赵玲、王东凌、杨秋霞 王东凌 内二科 牛炳英 李敏革 王芙蕊、武江涛、黄晓丽 王芙蕊 内三科 牛海英 王戈 高新立、韩世伟、孙晓峰 高新立 妇产科 张慧英 李香景 李淑敏、闫海珍、解凯辉 闫海珍 儿科 王振荣 胡晓敏 董爱会、张爱红、张世玲 张世玲 外一科 王更海 张爱书 张丙辰、姬建峰、韩晓峰 姬建峰 外二科 聂会生 张玉琰 温新生、杜秀坤、王猛刚 杜秀坤 三、工作职责 （一）临床路径与单病种质量管理委员会职责 1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度； 2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径与单病种病种； 4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标； 5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作； 6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。 （二）临床路径与单病种质量管理专家组职责 1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议； 2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。 （三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责 1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导； 2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序； 3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。 （四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责 1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表； 3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议； 4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （五）个案管理员职责 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作； 3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通； 4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇